老年糖尿病的護(hù)理進(jìn)展

陳桂珍

隨著社會(huì)的老齡化，在我國(guó)老年人群中正呈現(xiàn)出糖尿病(DM)發(fā)病率隨增齡而增長(zhǎng)的現(xiàn)象［1］。我國(guó)老年DM是指年齡在60歲及以上患有糖尿病的患者，包括60歲以前及以后診斷的DM，60歲以上老年人群DM的患病率在9.19% ～14.4%，并且患病率隨增齡而顯著增高［2］。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，因此，老年DM將成為21世紀(jì)的主要健康問(wèn)題。筆者現(xiàn)將老年DM的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 老年DM的早期診斷

據(jù)報(bào)道，我國(guó)DM總患病率為3.2%，其中≥60歲者為10.1%，糖耐量損害(IGT)為12.1%［3］。美國(guó)和加拿大糖尿病協(xié)會(huì)要求醫(yī)師對(duì)DM高危人群進(jìn)行常規(guī)篩查?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)是WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖耐量試驗(yàn)方法，將75 g葡萄糖粉溶于300 ml 20～30℃溫開(kāi)水中，可加幾滴食醋或0.25 g檸檬酸，于3～5 min內(nèi)飲完，1 h、2 h后分別測(cè)血糖。中老年體檢時(shí)加測(cè)餐后血糖，有利于早期發(fā)現(xiàn)DM或IGT;有利于及時(shí)對(duì)其飲食、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，使IGT不至于發(fā)展成DM和減少對(duì)全身器官的損害［4］，以減少DM患病率。

2 DM的自我監(jiān)測(cè)

2.1 血糖監(jiān)測(cè) DM患者應(yīng)用或調(diào)整降糖藥物的主要依據(jù)是血糖的監(jiān)測(cè)。以前是采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用血糖儀監(jiān)測(cè)來(lái)觀察患者血糖控制情況，比前者更方便，因?yàn)椴裳可?、速度快，可隨時(shí)檢測(cè)血糖水平，應(yīng)該是篩選和控制DM的有效方法［5］。測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)和常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)同樣重要，因?yàn)镈M患者長(zhǎng)期血糖控制是否有效是通過(guò)HbA1c檢測(cè)來(lái)衡量的。HbA1c能準(zhǔn)確反映患者在取血前4～12周血糖控制情況，有助于制定合理的治療方案，使血糖控制較好，最終減少糖尿病及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

2.2 尿糖監(jiān)測(cè) 每日4次尿糖定性檢查(三餐前和21∶00～22∶00)和24 h尿糖定量可作為判斷療效指標(biāo)及調(diào)整降糖藥物劑量的參考。目前多用尿糖試紙法，測(cè)定方法簡(jiǎn)單、無(wú)損傷、價(jià)廉，仍作為監(jiān)測(cè)糖尿病的一項(xiàng)指標(biāo)。但有報(bào)道［6］，使用尿糖試紙測(cè)尿糖來(lái)監(jiān)測(cè)病情的患者僅占33.3%，表明尿糖測(cè)定的結(jié)果受到的影響因素較多，雖簡(jiǎn)單、價(jià)廉，但不能準(zhǔn)確直接反應(yīng)血糖狀況，將逐步被直接測(cè)血糖所取代。

3 飲食療法

飲食療法是DM患者最基本的治療措施。有資料顯示，70%～80%老年人的病情靠限制飲食，增加纖維素和適當(dāng)?shù)妮p體力活動(dòng)即可控制［7］。且不論DM的類型、病情輕重、有無(wú)并發(fā)癥、是否用藥都應(yīng)嚴(yán)格控制飲食才能穩(wěn)定病情［8］。對(duì)于老年患者的飲食療法，每人每天所需熱量的分配應(yīng)該是蛋白質(zhì)15%，脂肪30%，碳水化合物55%［9］。飲食結(jié)構(gòu)宜適當(dāng)提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，少量多餐，進(jìn)較干的食物，避免饑餓。采用分餐制，一日至少進(jìn)食三餐。易出現(xiàn)低血糖或病情不穩(wěn)定的患者還應(yīng)在三次正餐之間增添2～3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留作加餐食用［10］。也有報(bào)道新型飲食療法，只需查表即可找到符合個(gè)體特點(diǎn)的一周中每天每餐食譜，操作簡(jiǎn)便，降糖效果顯著［11］。

4 運(yùn)動(dòng)療法

通過(guò)運(yùn)動(dòng)可增加患者能量消耗，降低患者的體重，增強(qiáng)體質(zhì)。老年患者可指導(dǎo)進(jìn)行中度強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)以步行為主，每周至少運(yùn)動(dòng)5次，每次時(shí)間＞30 min，美國(guó)DM協(xié)會(huì)推薦運(yùn)動(dòng)后的強(qiáng)度以心率作為指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)后最大心率=170－年齡［7］。運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后1 h進(jìn)行，此時(shí)血糖相對(duì)較高，不易發(fā)生低血糖。也有報(bào)道認(rèn)為多次規(guī)律運(yùn)動(dòng)可將單次運(yùn)動(dòng)效果累加，同樣有較好的降糖效果，且分次運(yùn)動(dòng)比較符合老年人的活動(dòng)習(xí)慣。老年DM患者常常合并其他多臟器病變，因此需要制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，以確保運(yùn)動(dòng)安全有效。

5 糖尿病藥物的應(yīng)用

5.1 口服降糖藥物的護(hù)理 新一代磺脲類藥格列美脲的特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，低血糖的發(fā)生率低，對(duì)老年DM患者較有益;二甲雙胍的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)心血管疾病有益;α－葡萄糖苷酶抑制劑，控制餐后高血糖的效果較其他降糖藥好，目前被推薦為老年DM治療的一線藥物。為使藥物發(fā)揮最佳的降糖效果，減少副作用，須根據(jù)各類藥物的特點(diǎn)指導(dǎo)患者在不同的時(shí)段服藥，患者在服藥期間應(yīng)密切觀察病情。

5.2 胰島素應(yīng)用的護(hù)理

5.2.1 胰島素的用法 當(dāng)患者采用口服降糖藥和生活方式治療，血糖控制不理想時(shí)可以聯(lián)合胰島素治療［12］。目前國(guó)內(nèi)外多采用每日多次皮下注射法(MSⅡ)和胰島素泵皮下連續(xù)注射法(CSⅡ)強(qiáng)化胰島素治療。短期MSⅡ及CSⅡ均能有效控制高血糖，但CSⅡ能有效模仿人胰腺B細(xì)胞胰島素生理分泌曲線，因此能很好地控制血糖，與MSⅡ相比，低血糖的發(fā)生率平均下降80%。對(duì)血糖控制不佳的老年DM患者不失為一個(gè)好的選擇。

5.2.2 胰島素注射部位的選擇 不同部位皮下注射胰島素吸收有快有慢，腹部注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿、臀部。如果同一部位長(zhǎng)期注射可造成局部腫脹、硬結(jié)形成，影響胰島素的吸收，且會(huì)造成皮下組織變性、萎縮，甚至壞死，因此多主張多部位輪流皮下注射法。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹部多點(diǎn)皮下注射的優(yōu)點(diǎn)為面積大，一般成人的腹部可供旋轉(zhuǎn)或排列式皮下注射，如2點(diǎn)相距2 cm，可有180個(gè)注射點(diǎn)，溫度恒定也不受運(yùn)動(dòng)的影響，更便于注射操作，避免了同部位反復(fù)注射的缺點(diǎn)［13］。

6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

6.1 低血糖反應(yīng)的護(hù)理 低血糖是老年DM治療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率、誤診率、死亡率高，且易引起醫(yī)療糾紛［14］。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn):具備下列條件之一者診斷為低血糖，(1)血糖≤2.8 mmol/L。(2)2.8＜ 血糖 ＜3.3 mmol/L，伴有神志模糊，且能排除其他原因所致意識(shí)障礙者。老年DM患者發(fā)生低血糖時(shí)，常以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)不清、昏迷、幻覺(jué)、煩燥、癲癇樣發(fā)作，無(wú)心慌、饑餓、冷汗等癥狀［15］。且增齡是老年DM治療中發(fā)生低血糖的的重要危險(xiǎn)因素。因此，老年患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，一旦確定囑患者食用易吸收的食物，如餅干、水果等，重者靜推或靜滴高滲葡萄糖。外出時(shí)要隨身攜帶糖尿病證明卡和水果糖，以備急用。

6.2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)的護(hù)理 DR是DM的嚴(yán)重眼部并發(fā)癥，DM患者治療不正規(guī)可引起視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致眼底改變最終失明，有關(guān)調(diào)查顯示DR發(fā)生率為35.5%［16］。治療DR的根本是治療DM，因此患者在確診DM后就應(yīng)告之患者糖尿病可能對(duì)眼睛的損害，提醒患者必須每年檢查眼底1次，以便早期診斷、早期治療，防止出現(xiàn)失明的嚴(yán)重后果。

6.3 糖尿病足的護(hù)理 資料顯示，DM足病患者主要是老年人［2］。糖尿病足是DM慢性而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著年齡增長(zhǎng)，DM發(fā)病率逐漸增加，糖尿病足群體也在逐漸擴(kuò)大，甚至達(dá)到DM患者的49.5%［17］，是DM患者致殘、致死的主要原因。故糖尿病足的預(yù)防尤為重要，預(yù)防應(yīng)從患者被診斷為DM時(shí)開(kāi)始［18］。要指導(dǎo)患者保持足部衛(wèi)生，每天溫水泡腳，鞋襪要合腳;避免外傷、燙傷、感染等危險(xiǎn)因素;改善肢端循環(huán)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng);經(jīng)常檢查足部皮膚感覺(jué)，注意有無(wú)裂傷、摩擦傷、水皰、紅腫等危險(xiǎn)因素，并妥善處理。

7 糖尿病的健康教育

DM健康教育已經(jīng)越來(lái)越受重視，是預(yù)防DM并發(fā)癥、降低DM致殘率的一項(xiàng)重要措施［19］。美國(guó)疾控中心估測(cè)50%～80%的DM各種并發(fā)癥可通過(guò)適當(dāng)?shù)慕逃齺?lái)預(yù)防。DM健康教育的內(nèi)容包括:指導(dǎo)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí);提高自我護(hù)理能力，使用胰島素者要掌握正確的注射方法;指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒，生活有規(guī)律［20］。通過(guò)健康教育還可縮短老年患者的平均住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。目前在醫(yī)院講座的基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)護(hù)理干預(yù)(群體教育、個(gè)別指導(dǎo)和跟蹤隨防)，并根據(jù)患者年齡、個(gè)體差異等進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育是對(duì)老年DM教育的較好方法。

［1］ 何曉燁，胡 予，張文利.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在老年2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26(12):892－895.

［2］ 周迎生，遲家敏.老年人糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26(8):565 －566.

［3］ 錢榮立.老年人糖尿病的防治［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22(6):327－328.

［4］ 梁泳怡，陳紅建，管秀紅，等.中老年人常規(guī)體檢兩種時(shí)段血糖測(cè)試結(jié)果比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(1):21 －22.

［5］ 劉 麗.老年糖尿病的監(jiān)測(cè)和護(hù)理［J］.中外健康文摘，2008，5(9):65－66.

［6］ 陳 虹，謝雯俊.糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)狀況及相關(guān)因素分析［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(7):7 －8.

［7］ 劉 霞.老年糖尿病的護(hù)理體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，7:121－123.

［8］ 宋培玲.老年糖尿病的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(7):209－210.

［9］ 張桂華.糖尿病飲食治療中食物交換份的計(jì)算［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(8):727 －728.

［10］ 唐 雪.糖尿病患者低血糖的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(8):94 －96.

［11］ 張金慧，呂陽(yáng)梅，馬 燕，等.新型飲食對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果［J］.中華護(hù)理雜志，2004，3(10):739 －741.

［12］ 楊文英.努力提高胰島素的使用技巧與胰島素制劑的發(fā)展同步［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(17):1297 －1298.

［13］ 李惠芝.胰島素在糖尿病治療中給藥途徑的進(jìn)展［J］.實(shí)用心腦血管病雜志，2010，18(4):528 －529.

［14］ 李 明.老年糖尿病患者低血糖回顧分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2005，22(10):712.

［15］ 黃慶炎，張梅光.老年糖尿病并發(fā)低血糖癥76例臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(3):201.

［16］ 王少杰，李 暉，李 臻.等.糖尿病患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變調(diào)查［J］.臨床內(nèi)科雜志，2008，25(3):204 －206.

［17］ 趙書(shū)彥，趙玉杰，鄒鳳賢.對(duì)糖尿病足治療護(hù)理的探討［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(11):898 －899.

［18］ 張?jiān)倮?，王佑民，劉?shù)琴.糖尿病足51例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2005，26(2):141 －142.

［19］ 梁小英，葉梅英，楊曉玲，等.健康教育對(duì)糖尿病患者治療依從性的影響［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29(3):446 －447.

［20］ 田映榮.老年糖尿病的護(hù)理與指導(dǎo)體會(huì)［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(17):4019 －4020.