韓斌 陸華 葛風(fēng) 徐杰

近年來國內(nèi)外鎖孔顯微外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科。內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)不單純是要小的切口，更重要的是要在切除病變的同時將手術(shù)損傷降低到最低限度。我院神經(jīng)外科2006年9月至2010年6月神經(jīng)內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路治療自發(fā)性額葉血腫患者18例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者中，男12例，女6例;年齡35～64歲，平均年齡(55±1)歲。有高血壓病史15例，另3例入院時血壓明顯增高。按高血壓腦出血的5級臨床分級標準進行分級:Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。就診時間為發(fā)病2 h～3 d。格拉斯昏迷評分(GCS)分級:輕型 13～15分 2例，中型9～12分8例，重型3～8分7例。

1.2 出血部位和出血量 出血部位:18例額葉內(nèi)血腫，其中左額葉血腫11例，右額葉血腫7例，其中破入腦室內(nèi)3例。在做顱腦CT的同時行CTA檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤等，證實均為高血壓腦出血。血腫量以多田公式計算:少量15～29ml 2例，中等量 30～49ml 12例，大量50～99ml 2例，特大量100ml 0例。

1.3 手術(shù)方法 本組于發(fā)病4～24 h進行手術(shù)清除血腫，患者均采用全麻。除常規(guī)顯微手術(shù)設(shè)備及器械外，還需準備鎖孔手術(shù)專用設(shè)備，如高速磨鉆、Karl-Storz 神經(jīng)內(nèi)窺鏡(0°、30°、70°)等。根據(jù)術(shù)前顱腦CT檢查，確定鎖孔手術(shù)入路的位置、方向與角度，并擬定個體化手術(shù)操作細節(jié)，做好處理意外的準備。術(shù)中患者取仰臥位，以頭架固定，頭稍后仰10°～15°，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°，經(jīng)眉弓入路時，切口常起于眶上神經(jīng)孔外側(cè)的眉部中、外側(cè)，在接近眉毛上緣，沿眉弓順著膚紋理方向切開皮膚，分離眼輪匝肌和顳肌，注意保護眶上神經(jīng)，推開骨膜，并向上拉開，暴露額骨，于額骨顴突處鉆孔，朝向額底方向，勿進入眼眶，然后用銑刀銑成一2.5cm×3.0cm的游離骨瓣，磨除眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)擴大眶頂視野，并在硬膜外磨除前顱底的骨嵴，有助于伸入顯微器械。懸吊硬腦膜并“十”字剪開，在顯微鏡下顯露深部結(jié)構(gòu)并將硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡置于適當(dāng)位值，逐一清除血腫，輔以硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡擴展視野，以克服顯微鏡直視下存在的盲區(qū)，避免盲區(qū)內(nèi)血腫及出血點。如遇出血，要加快沖洗速度，小的滲血?？芍棺?，若有活動性出血，須待術(shù)野清晰后，用雙極電凝止血。注意保護好血腫周圍重要神經(jīng)、血管，硬膜下放置引流管和顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭(以監(jiān)測顱內(nèi)壓情況)后縫合硬腦膜，逐層縫合，還納骨瓣。

1.4 預(yù)后評價 依照日常生活能力(ADL)分級:Ⅰ級，完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級，部分恢復(fù)或可獨立生活;Ⅲ級，需人幫助，扶拐可行走;Ⅳ級，臥床但保持意識清醒;Ⅴ級，植物生存。

2 結(jié)果

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT示:15例血腫基本消失;3例殘留少量血腫，經(jīng)引流后消失。手術(shù)時間平均60min。術(shù)后無1例死亡。術(shù)后6個月對患者進行ADL分級:Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級0例。

3 討論

自發(fā)性額葉血腫是指非外傷性額葉腦實質(zhì)內(nèi)出血，在自發(fā)性腦內(nèi)血腫較為少見。最常見原因為高血壓性動脈硬化，其他原因有:動靜脈畸形、動脈瘤、腦內(nèi)血管淀粉樣變、煙霧病等。自發(fā)性額葉血腫其病死率和致殘率均較高，重癥者可在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)死亡，是因為急性出血壓迫周圍正常腦組織發(fā)生腦疝，影響呼吸中樞和心血管運動中樞所致，在腦疝前或剛發(fā)生腦疝時清除血腫大部，以減輕血腫對周圍組織的壓迫，對挽救患者的生命和減少后遺癥，提高生活質(zhì)量是至關(guān)重要的［1，2］。術(shù)前利用我院優(yōu)勢256排螺旋CT行CTA檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤等疾病。在清除血腫的過程中，應(yīng)以對腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提，過去多采用冠狀切口、額部骨瓣開顱，該法清除血腫及止血徹底，且可根據(jù)需要行徹底減壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多。

隨著診斷手段更新，對完美的手術(shù)的追求，精良的手術(shù)設(shè)備不斷涌現(xiàn)，微創(chuàng)外科應(yīng)運而生。微骨孔入路，是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要標志之一［3，4］。“鎖孔”手術(shù)的要點是采用最直捷的路徑到達病變區(qū)，僅保留傳統(tǒng)手術(shù)入路的關(guān)鍵部分，去除其無用部分，達到減少正常腦組織暴露和損傷，減少顱外組織損傷的微侵襲目的。其優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，醫(yī)源性損傷少，手術(shù)效果好。但由于骨窗直徑小，顯微鏡光源的直接投射等原因，術(shù)野的照明及觀察范圍受到一定的限制［5，6］。所以，我科在微創(chuàng)理念的影響下引入神經(jīng)內(nèi)鏡，結(jié)合鎖孔手術(shù)處理其他病變的經(jīng)驗，我們開展了神經(jīng)內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路治療自發(fā)性額葉血腫。通過本組病例證明:(1)神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)性、直視性，省時、預(yù)后較好［4，5］;(2)高血壓腦出血比較穩(wěn)定，周圍已無活動性出血，術(shù)中一般不會出現(xiàn)廣泛性滲血;再者眶上鎖孔入路，能充分發(fā)揮“鎖孔”的門鏡效應(yīng)，越往深部術(shù)野越開闊，能很容易處理受損血管。能夠達到大骨瓣開顱同樣的效果，但創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間一般縮短在40～190min。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的鎖孔手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比有以下優(yōu)勢:(1)配合鎖孔手術(shù)的小骨窗能彌補顯微鏡光源直線投射的不足;(2)“魚眼”效應(yīng)可使術(shù)者觀察到隱蔽的角落，改善手術(shù)通道的可視范圍，更好地了解血腫周圍結(jié)構(gòu)，而且病變越深其效果就越明顯，這也是顯微鏡經(jīng)常無法做到的;(3)由于內(nèi)鏡可直接置入術(shù)區(qū)觀察術(shù)野，可避免過多牽拉腦組織，減少重要結(jié)構(gòu)的損傷;(4)通過內(nèi)鏡能徹底止血，吸引器完全清除血腫;(5)術(shù)后放置顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭監(jiān)測顱內(nèi)壓了解顱內(nèi)情況，必要時行再次手術(shù)治療［7］。

神經(jīng)內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路治療自發(fā)性額葉血腫手術(shù)，需嚴格掌握其適應(yīng)證:(1)術(shù)前明確是否為自發(fā)性額葉血腫，CTA檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤等;(2)未形成腦疝，不需去骨瓣減壓;(3)血腫量一般在20～60ml。其禁忌證為:(1)出血量多，中線結(jié)構(gòu)移位嚴重(＞1.5cm)，病情發(fā)展迅速，術(shù)前已有腦疝形成者;(2)凝血功能障礙者，止血困難者;(3)多發(fā)性血腫者。

神經(jīng)內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路治療自發(fā)性額葉血腫具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、血腫清除率高和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。但仍有不足之處，如管徑受限，視野狹小，深部操作遇到出血較多時，完美止血尚有困難，故對血管較多的病變尚需慎重。該技術(shù)是一種具有實用價值的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可作為單側(cè)自發(fā)性額葉血腫較好的治療方法。

1 于龍明.鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血的體會.江西醫(yī)藥，2009，6:564-565.

2 吳春富，陸華，朱愛華，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血(附32 例分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14:165-167.

3 Koyama J，Hongo K，washita T，et al.A newly designed keyhole button.J Neurosurg，2000，93:506-508.

4 葛風(fēng)，徐杰，唐志放，等.術(shù)中B超引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27:555.

5 Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al.Endoscopic surgery for spontaneous basalganglion hemorrhage:comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and craniotomy innoncomatose patients.Surg Neurel，2006，65:547-556.

6 李雄，李忠民，劉軍，等.CT定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)對高血壓腦出血治療效果比較.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14:760-761.

7 Yamamoto T，Nakao Y，Mori K，et al.Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage.Minim Invasive Neurosurg，2006，49:173-178.