朱軍

近年來(lái)，肺炎支原體肺炎(MPP)在兒科已成為常見(jiàn)病，尤其是表現(xiàn)為大葉性肺炎改變的MPP有上升趨勢(shì)，且并發(fā)多臟器、多系統(tǒng)損傷，我們對(duì)2009年1月1日至2010年10月1日在我院住院治療的難治性MPP進(jìn)行分析研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例均為我科住院患者，其中男16例，女9例;年齡2～13歲，平均年齡6.5歲，其中2～4歲3例，4歲～8歲16例，＞8歲～10歲2例，＞10歲～13歲4例;平均住院時(shí)間17.3 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前無(wú)統(tǒng)一的確切定義，參照袁壯等［1］的提法，指病情迅速進(jìn)展，伴有全身炎癥綜合征、合并肺外并發(fā)癥，炎癥指標(biāo)明顯升高，單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)無(wú)效，抗MP治療2周體溫?zé)o法控制，肺部陰影增大，易遺留肺部后遺癥如肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等。

1.3 檢測(cè)方法 入院后檢查全胸X線(xiàn)片、血生化、心肌酶譜、血常規(guī)，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)MP-IgM、IgG。病后7～10 d查MP-IgM，抗體滴度＞1∶80為陽(yáng)性，患者均于2周后復(fù)查，滴度上升4倍或降至原來(lái)的1/4或滴度持續(xù)＞1∶160，可確診為肺炎支原體感染。本組所有病例均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 臨床表現(xiàn)

1.4.1 肺部感染表現(xiàn)：該組病例均有發(fā)熱，高熱19例(76%)，體溫最高41.2℃，熱型不規(guī)則，熱程平均9.5 d，均有咳嗽，病初咳嗽進(jìn)行性加重，干咳為主，有7例(28%)有氣喘。

1.4.2 肺外表現(xiàn)：①心血管系統(tǒng)：有胸悶、心悸6例(24%)，其中心肌酶譜有明顯異常3例，心電圖有異常4例，有心律失常2例;②消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉7例(28%)，肝臟腫大伴肝功能異常4例(16%);③神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、煩躁、精神萎靡 4例(16%)，腦電圖及顱腦CT檢查未見(jiàn)異常;④表現(xiàn)為雙下肢疼痛2例(8%)，抗鏈“O”均正常。

1.5 全胸片及胸部CT檢查 所有病例胸片出現(xiàn)片狀高密度影，其中胸片表現(xiàn)為大葉性肺炎改變23例(92%)，伴胸腔積液7例(28%)，肺不張4例(16%)，呼吸衰竭2例(8%)。肺部病變呈單側(cè)病變?yōu)橹?1例(84%)，右側(cè)病變14例(56%)。

1.6 治療方法 入院后即予以抗感染、霧化吸入、抗炎、止咳、吸氧等綜合治療，病原體未明確之前予以青霉素類(lèi)或第三代頭孢類(lèi)抗生素抗感染，確定為MPP后予以阿奇霉素或紅霉素，療程3～4個(gè)療程，病情較重的予以人免疫球蛋白1 g/kg靜脈輸注，高熱持續(xù)不退及胸腔積液患兒予以甲潑尼龍1～2 mg/kg，5～7 d，有12例加用利福平加強(qiáng)抗感染，如并發(fā)細(xì)菌感染，根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果加用其他抗生素治療。

2 結(jié)果

患兒平均熱退時(shí)間7～15 d，療程9～26 d，平均11 d。25例有20例炎癥明顯吸收，4例重癥病例經(jīng)纖支鏡灌洗治療后漸愈。肝功能異常、心肌酶譜異?；純?周后復(fù)查均已正常。

3 討論

難治性MPP的患兒病情重，病程長(zhǎng)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前傾向于免疫學(xué)說(shuō)，細(xì)胞數(shù)量不足和細(xì)胞活化功能障礙可能與發(fā)病有關(guān)，MP直接侵害、免疫逃逸、MP耐藥可能也起了很大作用。故對(duì)MPP患者入院后可進(jìn)行免疫性檢查。

MP是一種介于病毒和細(xì)菌之間的超濾過(guò)病原微生物，無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)于影響細(xì)胞壁合成的青霉素及頭孢類(lèi)抗生素治療無(wú)效，只有使用影響其蛋白質(zhì)合成的抗生素才有用，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為治療支原體感染的首選藥物。阿奇霉素為新型的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，耐酸，口服吸收好，半衰期長(zhǎng)達(dá)46 h，口服3 d可維持有效血藥濃度10 d以上，有良好的組織濕透性，炎癥部位濃度明顯增高，但其血液濃度低，僅0.45 mg/L。而紅霉素血液濃度為阿奇霉素的10倍。故臨床上常先予以紅霉素減輕支原體血癥，繼之阿奇霉素序貫治療，即先阿奇霉素輸液治療，癥狀緩解后予以阿奇霉素口服治療，總療程3～4周。對(duì)于治療效果不佳、考慮阿奇霉素耐藥的患兒，可加用利福平輔助治療，療效較好。對(duì)于有些患兒存在合并細(xì)菌感染，可根據(jù)痰培養(yǎng)、灌洗液培養(yǎng)或經(jīng)驗(yàn)性加用抗生素治療。

支原體肺炎的發(fā)展過(guò)程有免疫反應(yīng)參與，白介素-12(IL-12)、IL-6等細(xì)胞因子因NF-κB的激活而釋放，激素可抑制NF-κB的活性，且可促進(jìn)炎癥和胸水的吸收。我們常用甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg·kg-1·d-1，一般用3～5 d，后逐漸減量并停藥，取得了較好的治療效果。

難治性MP患兒常有痰液黏稠，不易咳出，可能與黏液-纖毛系統(tǒng)功能損害有關(guān)，我們常予以布地奈德、氨溴索等霧化吸入治療，促進(jìn)痰液稀釋、排出，但有些患兒存在肺不張或痰栓形成，常規(guī)治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)不退，片狀影增大、胸水增多，可早期進(jìn)行纖支鏡下灌洗，且灌洗液培養(yǎng)可指導(dǎo)用藥。纖支鏡下灌洗下治療療效佳，大部分患兒經(jīng)治療不再需要用糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡可能縮短操作時(shí)間，術(shù)中術(shù)后需密切觀察病情預(yù)防并發(fā)癥。

難治性MP的預(yù)后一般可，肺外癥狀多能治愈，但少數(shù)患兒可以導(dǎo)致長(zhǎng)期的肺部后遺癥，如支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等，其中肺不張伴局限性支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)。

1 袁壯，陸權(quán).肺炎支原體肺炎的診治.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，23：561-572.