喬娜 劉進鴿

惡性梗阻性黃疸常見于膽管癌、胰頭癌、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌以及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等原因壓迫、侵犯肝管和(或)膽總管所致?；颊叱つw、鞏膜黃染外，還有皮膚瘙癢、厭食，反復(fù)的惡心、嘔吐，大便色淺、尿色深、精神差等癥狀，對患者的生存期以及生存質(zhì)量影響極大［1］。采用介入放射學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流(PTCD)或金屬內(nèi)支架置入術(shù)(PTBS)，對于不能手術(shù)切除腫瘤的惡性梗阻性黃疸患者是一種既安全又有效地緩解黃疸癥狀的方法［2］。我科對惡性梗阻性黃疸患者采用PTCD

聯(lián)合PTBS進行治療，取得較好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2009年7月至2011年2月惡性患者21例，男12例，女9例;年齡43～89歲，平均年齡62歲。經(jīng)CT、MRI或組織病理學(xué)等確診:膽管癌6例，胰頭癌8例，膽囊癌合并肝門部轉(zhuǎn)移1例，原發(fā)性肝癌1例，胃癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌2例，十二指腸乳頭腺癌3例?；颊呔憩F(xiàn)為黃疸進行性加重，惡心，嘔吐，食欲差，皮膚瘙癢，腹脹，尿呈濃茶水樣，大便陶土色等。所有病例均排除手術(shù)根治的可能性。

1.2 方法 手術(shù)采用局部麻醉，在DSA透視下定位，選擇右側(cè)腋中線第7～8或8～9肋間穿刺，見膽汁流出后行膽管造影，明確梗阻部位、程度及左右肝管通暢情況。沿硬導(dǎo)絲將支架輸送導(dǎo)管跨于阻塞段，釋放支架。支架置入前如膽道狹窄嚴(yán)重，估計支架輸送有困難，可先用球囊導(dǎo)管擴張后再置入支架，見內(nèi)支架漸擴張，放置外引流管。若導(dǎo)絲不能通過狹窄段則留置外引流管。術(shù)后14 d造影檢查支架開放情況，如擴張良好即可拔除外引流管。

1.3 結(jié)果 本組20例均一次完成支架植入，因?qū)Ыz無法通過梗阻部位而僅行PTCD術(shù)1例。其中發(fā)生膽道出血1例、膽道感染3例、膽漏1例、高淀粉酶血癥1例、發(fā)生穿刺部位疼痛2例，經(jīng)積極對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1～2周內(nèi)黃疸逐漸減退，皮膚瘙癢減輕，大便變黃，食欲增加，肝功能明顯改善，生活質(zhì)量提高。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:由于該類患者病情危重，病程長，皮膚瘙癢難耐，肝臟功能差，致使患者多情緒不穩(wěn)定，護理人員要耐心與患者溝通，幫助患者舒緩情緒，建立信任的護患關(guān)系。手術(shù)前盡量以通俗的講解讓患者了解介入治療的方法，告知患者如何配合醫(yī)生的操作，鼓勵患者說出心里的負擔(dān)并予以疏導(dǎo)，讓患者消除思想顧慮，積極樂觀地配合治療。

2.1.2 皮膚護理:惡性梗阻性黃疸患者由于膽鹽沉積刺激皮膚引起瘙癢，多數(shù)病例都可見四肢的抓痕，護理人員應(yīng)告知患者剪短指甲，以防抓破皮膚致使破潰感染;注意保持皮膚的清潔，忌用肥皂類堿性刺激物，可用溫水清洗;盡量不要搔抓，可用指腹輕柔摩擦緩解癢感，嚴(yán)重者可用爐甘石洗劑局部涂擦或應(yīng)用抗組胺藥物止癢。

2.1.3 改善患者的一般情況:鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富易消化食物，以增強體質(zhì)。對于惡心、嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)給于靜脈補充足夠的熱量和電解質(zhì)，維持患者的水電解質(zhì)平衡及良好的營養(yǎng)狀態(tài)。完善術(shù)前各項檢查，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑進行保肝、補充白蛋白、維生素K1、營養(yǎng)支持治療。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前做碘過敏試驗、備皮，評估患者臨床癥狀，做好術(shù)前指導(dǎo)。術(shù)前6～8 h禁食、禁水，建立靜脈通道，術(shù)前30 min給予以地西泮10 mg、鹽酸哌替啶50 mg、間苯三酚40 mg肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察:術(shù)后患者臥床休息，自主體位。密切觀察患者的生命體征及腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生處理。觀察患者皮膚黏膜黃染消退的情況，大小便的顏色以及食欲是否改善，并做好護理紀(jì)錄。觀察穿刺點的情況，如有滲血滲液，及時通知醫(yī)生予以更換并查明原因。

2.2.2 飲食護理:單純的PTCD術(shù)后無需禁食，惡心嘔吐癥狀較重的患者可暫禁食，待癥狀緩解后即可進食。PTCD聯(lián)合PTBS的患者在放置支架的過程中可能會阻塞胰管開口，影響胰液的引流，部分患者可能發(fā)生高淀粉酶血癥，甚至治療性胰腺炎，所以患者術(shù)后應(yīng)禁食，術(shù)后第1天復(fù)查血淀粉酶，結(jié)果正常后方可進食。開始時可給予營養(yǎng)豐富易消化的低脂肪流質(zhì)飲食。隨著黃疸的消退，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，食欲逐漸增強，可逐步改為半流食、低脂飲食。但注意應(yīng)少食多餐。

2.2.3 PTCD外引流管的護理:①妥善固定，特別注意防止患者在體位變動或睡覺時不慎將引流管拉出。若引流管脫出，患者可能會出現(xiàn)劇烈的腹痛，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，以免膽汁流入腹腔引起膽汁性腹膜炎。②保持引流管通暢，注意擠壓引流管，保持管路無打折、彎曲、阻塞、受壓等情況。如果引流導(dǎo)管不暢，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗引流導(dǎo)管，不必每天沖洗。沖洗時0.9%氯化鈉溶液量不宜過多，注入壓要輕，否則使膽道內(nèi)壓增高，可誘發(fā)急性膽管炎，甚至發(fā)生敗血癥［3］。③觀察并詳細記錄引流液的量、顏色、性狀及有無膽道出血情況。正常膽汁為金黃色，透明清亮。術(shù)后早期可出現(xiàn)少量血性引流液，系經(jīng)皮穿刺損傷血管引起，外引流管可起到壓迫止血的作用，血性引流液通常不超過24 h即消失。黑色、墨綠色和混濁膽汁常提示合并感染。引流量通常300～800 ml/d，若引流量突然減少或顏色改變，患者出現(xiàn)高熱，腹痛，腹脹等不適，提示引流管阻塞或脫落［4］。④防止逆行感染，告知患者引流袋不可高于穿刺處，使引流通暢預(yù)防感染。及時傾倒引流液，每天更換引流袋，注意無菌操作。⑤拔管:一般在術(shù)后2周，患者一般情況改善，血清膽紅素逐漸下降，膽汁引流量減少至200 ml以下且顏色正常、清亮，患者無不適，可行膽管造影，了解支架位置良好、引流通暢，即可夾閉外引流管，改為單純支架內(nèi)引流。內(nèi)引流可避免膽汁丟失，有利于進一步改善消化功能。外引流管夾閉2～3 d后，患者如無不適，可拔除引流管。拔管后注意觀察患者的飲食，大便顏色，有無惡心、腹脹、腹痛及黃疸等癥狀。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 膽道出血:膽道出血是PTCD早期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3% ～8%［5］。護士要密切觀察膽汁的顏色，量、性狀。少量的血性膽汁一般不需要特殊處理，出血可自行停止，若血性引流液量較大時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，找出出血原因，給予對癥處理。本組1例患者出現(xiàn)出血情況，量不多，遵醫(yī)囑靜脈使用注射用血凝酶2 U入液靜脈滴注后，出血停止。

2.3.2 膽道感染:膽道感染是惡性梗阻性黃疸圍手術(shù)期死亡的主要原因［6］。逆行膽道感染是惡性梗阻性黃疸患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為14% ～47%［7］。引起的主要原因有:①術(shù)前可能因膽汁淤積時間較長，存在感染;②內(nèi)外引流術(shù)或膽道低位梗阻行支架置入術(shù)后破壞了Odiss括約肌的功能，腹壓增大時腸內(nèi)容物逆流入膽道致感染;③腫瘤患者抵抗力低下，惡液質(zhì)的消耗，亦是膽道感染的易發(fā)因素［8］。因此，護士應(yīng)密切觀察患者的生命體征，傾聽患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生;注意保持外引流管的通暢，觀察膽汁的量、顏色、性狀;引流袋的位置不能高于穿刺點，引流液超過袋中的1/2時應(yīng)及時放出，以免影響膽汁的正常引流或發(fā)生逆流;嚴(yán)格無菌操作，更換引流袋時，引流袋的接口與銜接引流袋的管口處應(yīng)消毒，置管處的傷口應(yīng)保持清潔、干燥，敷料浸濕及時更換;遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素及營養(yǎng)支持。本組患者3例出現(xiàn)膽道感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、白細胞計數(shù)升高、黃疸加深，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素抗感染治療，同時密切監(jiān)測體溫，嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢，經(jīng)積極治療后感染得以控制，體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，無腹脹腹痛，黃疸減輕。

2.3.3 急性胰腺炎:急性胰腺炎的發(fā)生機制與內(nèi)外引流管或支架堵塞胰導(dǎo)管開口造成胰液排泄受阻、胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)［9］。手術(shù)后，護士需告知患者禁食，并注意觀察患者的生命體征及腹部體征，血淀粉酶的情況，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抑制胰液分泌的藥物，補液等治療。本組有1例患者術(shù)后24 h血淀粉酶285 U，不伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，囑患者繼續(xù)禁食、補液，術(shù)后48 h血淀粉酶恢復(fù)正常。

2.3.4 膽漏:由于外引流管堵塞，膽汁不能正常引流，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，引起膽汁外漏。手術(shù)初期竇道形成欠佳，易漏入腹腔，后期則順著引流管流出體外。PTCD聯(lián)合PTBS的患者，因支架的置入，膽汁可進入十二指腸，因此發(fā)生膽漏的幾率較小。如膽汁漏入腹腔則可引起膽汁性腹膜炎，患者表現(xiàn)為劇烈腹痛、高熱、寒戰(zhàn)、腹部壓痛、反跳痛等，需通知醫(yī)生及時處理。本組有1例患者發(fā)生膽汁外滲，給予沖洗引流管，通暢引流;局部更換浸濕敷料并涂氧化鋅軟膏保護皮膚。

2.3.5 疼痛:部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的右上腹穿刺處疼痛，予以耐心解釋疼痛原因，分散患者注意力，增強對疼痛的耐受性。疼痛難忍者可給予鹽酸曲馬多或哌替定等鎮(zhèn)痛藥肌內(nèi)注射。本組2例患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛難忍，給予鹽酸曲馬多50 mg肌內(nèi)注射后，疼痛緩解。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持樂觀的心態(tài)，可適當(dāng)進行輕體力活動，如散步、簡單家務(wù)等，提高患者的生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者選擇低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，多食水果、蔬菜，保持排便通暢。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，保證充足睡眠，避免勞累及精神過度緊張?；颊叱鲈汉螅ㄆ趶?fù)查肝功能，并遵醫(yī)囑進行有針對性的腫瘤治療。如果有腹痛、發(fā)熱、大小便顏色改變、皮膚瘙癢和黃染加深等癥狀時及時來院就診。

3 討論

各種腫瘤導(dǎo)致的惡性膽道梗阻，是臨床上很棘手的問題。經(jīng)皮肝穿刺肝膽管支架置放技術(shù)由于符合生理性膽汁流向，且創(chuàng)傷小、成功率高，術(shù)后黃疸能迅速減輕，生存質(zhì)量明顯提高，目前已成為惡性膽道梗阻的重要治療手段［10］。手術(shù)后患者的順利康復(fù)取決于護士的縝密護理，因此我們加強了術(shù)前護理，認真與患者溝通，充分的解釋可以最大程度的減輕患者對手術(shù)的心理壓力，使患者以最好的心理狀態(tài)進行手術(shù)。術(shù)后做到對患者的嚴(yán)密護理，密切觀察全身狀況及癥狀，做好引流管的護理，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高支架置入成功率和治療效果，促進患者康復(fù)。

1 李村夫，劉會春.惡性梗阻性黃疸的治療進展.中國基層醫(yī)藥，2009，16:1703-1704.

2 Tsuyuguchi T，Takada T，Miyazaki M，et al.Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15:69-73.

3 黃志強主編.黃志強膽道外科.第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000.161.

4 夏永輝，徐克，蘇洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，3:88-90.

5 江婷.PTCD治療老年惡性梗阻性黃疸的護理.華西醫(yī)學(xué)，2009，24:1865-1866.

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7 吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等主編.腫瘤介入診療學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，2005.371.

8 于平，錢曉軍，馬展鴻，等.惡性梗阻性黃疸合并膽系感染的臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)(中國介入放射學(xué))，2008，2:155-157.

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10 施海彬，李麟蓀，徐澤寬，等.經(jīng)皮膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸.介入放射學(xué)志，2001，10:292.