王巧君 何薇 姚海利 宋愛榮

改良小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣是不犧牲下肢主要血管，在小腿不同分區(qū)內(nèi)分別采用順行或逆行小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)的一種手術(shù)方法［1］。我科2005年1月至2011年1月采用改良小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)膝前、小腿、踝及足部軟組織缺損83例，由于重視了術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后血管危象的觀察與護(hù)理，取得較滿意的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者83例，男68例，女15例;年齡18～73歲，平均年齡43.5歲。皮膚缺損致傷原因:車禍傷64例，重物擠壓傷9例，慢性潰瘍伴骨髓炎10例。缺損部位:膝前缺損5例，小腿中上段前側(cè)缺損36例，小腿中下段內(nèi)側(cè)缺損29例，內(nèi)踝缺損7例，足部缺損6例，均伴有肌腱、骨質(zhì)或內(nèi)固定外露。皮瓣面積3.5cm×3.0cm ～ 20.0cm×8.5cm。本組有9例術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)對癥處理后，完全成活7例，皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死2例，經(jīng)換藥、郵票植皮后愈合。

1.2 皮瓣設(shè)計(jì)和手術(shù)方法 根據(jù)小腿各段血供解剖特點(diǎn)不同，將患肢均分為上、中、下3個(gè)區(qū)。在小腿的任何區(qū)域內(nèi)，無論設(shè)計(jì)順行皮瓣還是逆行皮前，都以脛骨內(nèi)側(cè)髁至內(nèi)踝后緣連線為軸心線，軸心線上任意一點(diǎn)均可為筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，該軸線根據(jù)皮膚缺損的部位、大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。手術(shù)切取皮瓣時(shí)，按術(shù)前設(shè)計(jì)依次切取皮瓣的大體輪廓，并于深筋膜層分離皮瓣，分離過程中應(yīng)注意保護(hù)蒂部筋膜，蒂部一般寬度為2～4cm，將皮瓣順行或逆行經(jīng)皮下隧道或開放隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮覆蓋［1］。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:患者多創(chuàng)傷嚴(yán)重，有多次住院手術(shù)史，治療周期長，思想負(fù)擔(dān)重，對手術(shù)期望值偏高，恐懼及焦慮心理嚴(yán)重。表現(xiàn)為睡眠型態(tài)紊亂、食欲不振。護(hù)士根據(jù)患者心理狀況，采取以下措施:①介紹手術(shù)方式，發(fā)宣傳冊、展示成功病例圖片資料，請手術(shù)成功患者做現(xiàn)身說法等。②采取鼓勵(lì)、安慰、暗示等方法，消除患者的悲觀、恐懼、焦慮等情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。③告知患者如何配合手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓其有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)及術(shù)后的治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:①完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血凝4項(xiàng)、下肢靜脈血流彩超，排除手術(shù)禁忌證。②皮膚準(zhǔn)備，皮膚缺損區(qū):由于傷口經(jīng)久不愈，傷口周圍長期不予清洗，皮膚角化層厚，應(yīng)在術(shù)前1周，每天清洗患肢。清洗方法:為了防止污染傷口，先用皮膚保護(hù)膜保護(hù)好傷口后用溫肥皂水清潔傷口周圍皮膚，再用溫水清洗干凈，每天1次，清潔完畢傷口給予換藥處理。患肢禁止行靜脈穿刺。供皮區(qū):術(shù)前3 d指導(dǎo)患者用溫水清洗皮膚每天1～2次，清洗后局部按摩，以改善皮膚及血管狀況［2］，手術(shù)當(dāng)天只對供皮區(qū)切口周圍多毛處用剪刀剪去部分毛發(fā)，至不影響手術(shù)操作即可，勿損傷皮膚［3］。③其他準(zhǔn)備，患者入院后要告訴戒煙的必要性，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)前1周指導(dǎo)練習(xí)床上使用便器，避免患側(cè)負(fù)重。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理:①病室環(huán)境 :術(shù)后盡可能為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持室溫23～25℃，給予40～60 W烤燈，距血管蒂30～40cm持續(xù)照射，以保持局部相對恒定的溫度。②禁煙:禁止主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，因?yàn)橄銦熤杏心峁哦〉任镔|(zhì)既損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞［3］，影響皮瓣成活。③體位:術(shù)后需絕對臥床7～10 d，患肢抬高于心臟15～20cm，因皮瓣血管蒂在小腿內(nèi)側(cè)，因此，術(shù)后患肢保持外展外旋位和側(cè)臥位交替，側(cè)臥位時(shí)健肢跨過患肢，以免血管蒂受壓而影響皮瓣血運(yùn)。④鎮(zhèn)痛:疼痛能使機(jī)體釋放疼痛介質(zhì)5-羥色胺，對血管有強(qiáng)烈的收縮作用［4］，引起皮瓣血管痙攣。本組1例術(shù)后因疼痛引起血管痙攣，給予保暖、鎮(zhèn)痛等處理后癥狀緩解。

2.2.2 血管危象觀察與護(hù)理:術(shù)后2 d內(nèi)容易發(fā)生血管危象［5］，若皮瓣溫度低于健側(cè)，且皮瓣顏色變?yōu)樯n白，張力低，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)消失，說明動(dòng)脈痙攣或栓塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，查找原因，給予鎮(zhèn)靜、止痛、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管藥物，采取保暖等措施，若無效，應(yīng)在6～8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)探查。若皮瓣顏色發(fā)紫，腫脹程度加重，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間變短甚至消失，皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)淺表性水皰，說明發(fā)生靜脈危象。應(yīng)采取措施:①抬高患肢;②松解包扎過緊的繃帶;③小切口放血。由醫(yī)生用小尖刀片在皮瓣瘀血處刺入皮下，切口長0.2～0.3cm，一般與長軸一致，切口間距3～5cm，取0.9%氯化鈉溶液5 ml加肝素12500 U、鹽酸林可霉素0.2注射在每個(gè)切口皮下，使皮瓣內(nèi)淤血流出。如切口出血停止，護(hù)士可用針頭挑撥切口皮下，使之出血。12～24 h重復(fù)注射1次，直至淤血部位顏色轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后24 h內(nèi)每0.5～1小時(shí)放血1次，以后酌情逐漸延長間隔放血時(shí)間。注意嚴(yán)格無菌操作，避免感染。本組9例靜脈危象經(jīng)采用以上措施處理，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥、郵票植皮后愈合，未出現(xiàn)感染等情況。

2.2.3 抗凝治療護(hù)理:為預(yù)防皮瓣內(nèi)血管血栓形成，術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療。低分子右旋糖酐有抑制血栓形成、降低血液黏度、疏通循環(huán)的作用，靜脈滴注時(shí)要緩慢勻速，使血液24 h內(nèi)處于低凝狀態(tài)，每24小時(shí)滴注500～1000 ml，用輸液泵緩慢持續(xù)泵入。低分子肝素4100 U臍周5cm內(nèi)皮下注射，每12小時(shí)注射1次。用藥過程中要密切觀察全身出血情況，并定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)和血凝4項(xiàng)。一般可允許活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)在正常值1.5倍之內(nèi)，否則易導(dǎo)致全身廣泛出血。靜脈輸入低分子右旋糖酐期間注意觀察有無惡心、嘔吐、皮疹發(fā)熱等過敏反應(yīng)。本組1例輸液后出現(xiàn)惡心、皮疹，停藥后癥狀自行消失。

3 討論

改良小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)膝前、小腿、踝及足部皮膚軟組織缺損，最大限度地保存肢體，恢復(fù)其功能。術(shù)前做好心理護(hù)理，皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)皮瓣血管危象的觀察與護(hù)理，做好體位安置，鎮(zhèn)痛處理，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)成功的重要因素。

1 邵新中，蘇曉清.改良小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用和筋膜蒂位置分區(qū)的研究.中華顯微外科雜志，2009，32:366-368.

2 魏玲，劉鳴江.足背踝前分葉皮瓣修復(fù)多指皮膚軟組織缺損的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2007，42:904.

3 Morecraft R，Blair WF，Brown TD，et al.Acute effects of smoking on digital artery blood flow in humans.J Hand Surg Am，1994，19:1-7.

4 杜克，王守志主編.骨科護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.688-689.

5 王巧君，楊淑芳.58例顯微外科皮瓣修復(fù)小腿復(fù)雜傷軟組織缺損患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2010，45:702-704.