難治性腹水的中醫(yī)治法要素瑣談

楊鉑 王小利 劉倩 吳諳詔

難治性腹水的中醫(yī)治法要素瑣談

楊鉑 王小利 劉倩 吳諳詔

難治性腹水屬于中醫(yī)臌脹范疇，本文參照中醫(yī)理論、歷代醫(yī)家及當(dāng)代中醫(yī)臨床實踐，概括提出難治性腹水的治法為健脾、補腎、疏肝、宣肺、活血化瘀、清熱、通腑，通過以上治法的聯(lián)合應(yīng)用達到利水退腫消退腹水的目的。并指出腹水中醫(yī)治法研究存在的問題。

難治性腹水;中醫(yī)治療

腹水是肝硬化代償期向失代償期發(fā)展的分界點之一。難治性腹水則是失代償早中期轉(zhuǎn)化為晚期的重要表現(xiàn)。按照國際腹水協(xié)會定義，難治性腹水(refactory ascites)為藥物治療后腹水消退不滿意和(或)經(jīng)排放腹水治療后不能防止腹水的復(fù)發(fā)。肝硬化頑固性腹水患者常常腹水量大，癥狀明顯，常伴有稀釋性低鈉血癥，腎功能不全，對多種利尿劑不敏感，因此，治療十分困難，預(yù)后不佳，其1年存活率僅為25%。中醫(yī)學(xué)對此病早有認(rèn)識，在臨床上作為主要或輔助治療手段已漸顯示出其優(yōu)勢，根據(jù)宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合的原則通過健脾、補腎、疏肝、宣肺、活血化瘀、清熱、通腑等多種治法達到利水、減輕腹水的目的。研究治法要素的治療作用，對準(zhǔn)確選用治法，提高用藥的準(zhǔn)確性、目的性，提高療效是十分必要的。

1 難治性腹水“難治”的原因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臌脹的病機可概括為正虛邪盛，難治性腹水到了難治階段，由于病久邪氣耗傷正氣或久服大攻峻補之藥伐傷正氣，其“難治”的病機的主要方面以正虛為主，氣血陰陽虧虛，臟腑功能嚴(yán)重低下，出現(xiàn)不耐攻補的狀態(tài)。因此利尿藥等已無驅(qū)動正氣祛邪的物質(zhì)與功能的基礎(chǔ)，表現(xiàn)為“難治”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以“灌注不足學(xué)說”和“周圍血管擴張學(xué)說”解釋難治性腹水階段，認(rèn)為其腹水發(fā)生與有效血容量減少、腎灌注不足有關(guān)。此時，門脈高壓癥、低蛋白血癥及淋巴回流量增加均達到相當(dāng)嚴(yán)重程度，致使大量血漿容量隔離于門脈系統(tǒng)所屬臟器，形成腹水，不參加有效血循環(huán)，導(dǎo)致門脈系統(tǒng)阻性充血，動脈系統(tǒng)相對充盈不足，腎臟血流動力學(xué)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，引起過度水鈉儲留，形成頑固性腹水。此外由于放腹水、長期利尿、過度限鈉使利尿劑作用減弱，腹水消退時間延長。

2 治法要素

2.1 健脾

《素問·至真要大論篇》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼馔ㄟ^固攝脈管主統(tǒng)血，通過主運化、升清陽使水谷精微輸至全身。脾之陽氣虧虛不能有效統(tǒng)攝脈管，使管內(nèi)津液漏出;不能使水谷精微津液等達于四末，而淤于中焦化為水濕。故而健脾可以通過固攝脈管、調(diào)節(jié)津液代謝而減輕腹水。正如朱丹溪所言:“鼓脹又名單鼓，宜大補中氣行濕，此乃脾虛之甚。”現(xiàn)代研究表明腹水形成的重要原因之一是門靜脈靜水壓升高與血漿白蛋白減少同時存在，導(dǎo)致血管內(nèi)液體的漏出。毛炯等［1］、南京醫(yī)學(xué)院［2］的實驗研究表明脾氣虛的患者體內(nèi)蛋白總量降低，其中白蛋白減少，球蛋白α1與γ增加;而實驗研究證實補脾藥白術(shù)、大棗有明顯提高血漿白蛋白的作用。此外，健脾可以通過調(diào)節(jié)免疫減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)病。臨床上，李厚根［3］用溫陽健脾法以桂附理中丸加減治療肝硬化伴頑固性腹水38例，有效15例，好轉(zhuǎn)19例，無效4例。鄭乃庚［4］以圣術(shù)煎重用白術(shù)治療肝硬化腹水96例，61例治愈，33例好轉(zhuǎn)，2例無效，總有效率為97.9%。

2.2 補腎

中醫(yī)認(rèn)為尿液的來源是人體的水液，故而大量利尿必然傷及陰液，因此中醫(yī)傳統(tǒng)理論中有傷陰者不可利小便之訓(xùn)。腹水則可以看做人體中正常的陰津停聚而成的水飲之邪，這部分水飲已無正常生理功能，抽取腹水反而可促進其生成，而使人體正常的陰液減少。頑固性腹水多為久病，患者多慣服利水甚至峻下之品，或有抽取腹水的治療，必有陰液之傷。腎陰又稱元陰，是人體陰液之本。人體陰液的虧少日久必然引起腎陰的虧虛。久則陽隨陰脫、陰損及陽，體不充則用不足，出現(xiàn)腎陽的不足，使腎的蒸騰氣化水液的功能進一步減退引起少尿和腹水的增長，如《素問·水熱穴論》所說:“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！币虼穗y治性腹水經(jīng)常出現(xiàn)腎陰陽的虧虛，當(dāng)以補腎為定法之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎有效血流量減少引起的腎功能不全是難治性腹水難治的主要原因之一。陳建章［5］研究發(fā)現(xiàn)補腎陽藥在退腫早期可減少腎小管重吸收率，后期增加腎小球濾過率與腎有效血流量改善腎功能，從某種程度上可以證明上述觀點。史曉彬［6］以補腎固本法治療難治性肝硬化腹水治療組有效率88.8%，對照組52.9%，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.3 疏肝

肝主疏泄，功善升發(fā)陽氣，宣散郁滯，調(diào)暢肺脾腎的氣機，通利三焦水道，肝氣郁滯則肺脾腎氣化失權(quán)，三焦不利，津液運行不暢而聚為水濕。氣聚則水停，氣行水亦行，故有“治水先治氣”之法。正如張景岳所說:“水氣本為同類故治水者當(dāng)兼理氣，蓋氣化，水自化也?！睂嶒灡砻鳎斡不Т鷥敃r，肝臟對抗利尿激素(ADH)滅活減少，使ADH在體內(nèi)含量增高，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮V2受體，產(chǎn)生了“保水排鈉”的生理作用。這是形成難治性腹水低鈉血癥的重要機制。陳澤奇等［7］的實驗表明:血漿ADH含量升高是肝氣郁結(jié)證的指標(biāo)，認(rèn)為是肝氣郁結(jié)證較好的辨證參考指標(biāo)之一。這也可以從一定程度上證明難治性腹水患者存在著肝郁的病機，當(dāng)以疏肝行氣為治則。蔣本尤［8］以肝郁為核心論治肝硬化腹水取得顯著療效。陶景淵等［9］以三絡(luò)青皮湯治療肝硬化腹水，總有效率為89.29%。

2.4 宣肺

肺為氣之主，又為水之上源，司“通調(diào)水道下輸膀胱”之職，若肺氣虛閉，失其宣降，每易形成源堵流塞，使膀胱氣化不利，以致上竅閉而下竅澀。當(dāng)以宣泄肺氣之法治之，前人稱此法為提壺揭蓋，或以升為降法，有“欲降先升”之意。此法后世應(yīng)用甚廣，清代喻昌在《寓意草》中提出治脹病有三法，其中最后一法為:“有解散一法，開鬼門，潔凈府是也?！贝思葱卫?。常用藥有紫苑、蘇葉、桔梗、車前子、桑白皮、杏仁等。如葉天士以紫苑杏仁方兼進小溫中丸治療臌脹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化門脈高壓、腹水嚴(yán)重時常出現(xiàn)門靜脈－肺靜脈分流、膈肌上抬引起嚴(yán)重低氧血癥，甚至引起肝肺綜合癥，出現(xiàn)呼吸困難、平臥呼吸等肺失宣肅的表現(xiàn)。而低氧血癥、高碳酸血癥、機械通氣和應(yīng)激反應(yīng)等可直接刺激中樞釋放ADH，加重低鈉血癥和腹水的頑固性，改善肺的呼吸功能可以減弱這一機制。朱英超［10］以宣肺活血利水法治療腹水，取得顯效。

2.5 清熱

《素問·至真要大論篇》:“諸脹腹大，皆屬于熱?！鼻夜拿浫站茫瑲鉁?、痰濕水飲久郁皆可化熱，熱邪可以進一步灼傷營陰，耗散正氣。故臟腑郁熱是臌脹不可忽視的重要病機之一。此外，氣血陰陽的虧虛皆可以產(chǎn)生虛火，虛實火相雜，增加了腹水的難治性。因此治療上輔以各種清熱法也就不難理解了。肝硬化患者由于免疫功能低下(網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬作用及濾菌功能減退、補體產(chǎn)生減少)，易于發(fā)生各種感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌等引起的自發(fā)性腹膜炎。其所產(chǎn)生的大量內(nèi)毒素一方面可以影響能量代謝、損傷細(xì)胞，另一方面可引起肝臟小血管收縮，加重門脈壓升高，同時腹膜毛細(xì)血管通透性增強，蛋白漏出增加，腹水蛋白量增多。內(nèi)毒素還可以引起腎小動脈痙攣，使腎小球濾過率降低，從而加重腹水形成?；颊叨喑霈F(xiàn)以發(fā)熱為主的多種表現(xiàn)。許多清熱解毒的中藥如赤芍、丹參、黃芩等可以控制黏膜炎癥，維護黏膜的完整性，減少內(nèi)毒素的吸收。

2.6 活血化瘀

中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”，《金匱要略》指出:“血不利則為水?！毖隹梢鸾?jīng)脈中的津液運行不利，遂迫其妄行，成為離經(jīng)之水，聚于腸間則為鼓脹。正如《醫(yī)門法律·脹病論》所說“凡有癥瘕積聚痞塊，即是脹病之根”，而水液的潴留又影響血液的運行，加重瘀血的形成，形成惡性循環(huán)。肝硬化腹水患者多可見脅下癥積或有刺痛，尚可見赤痕血痣、肝掌、胸腹壁青筋暴露甚或牙衄、鼻衄等血瘀之象，故當(dāng)用活血化瘀之品，如《血證論》所言“但去瘀血，則痰水自消”。門靜脈靜水壓升高原因中的后向血流作用認(rèn)為重要原因是肝細(xì)胞壞死使肝血竇塌陷、疤痕及再生結(jié)節(jié)使肝小葉排列結(jié)構(gòu)紊亂，進而導(dǎo)致肝竇及Disse間隙血流阻斷，或由于肝竇毛細(xì)血管化等使門靜脈回流阻力增高?；钛铕龇梢源龠M肝膠原降解、改善肝微循環(huán)血流灌注從而降低門脈靜水壓。此外，腎有效血流量的減少使腎小球濾過率減少，引起水鈉潴留加重腹水。其原因主要有去甲腎上腺素值增多，前列腺素(PGE2、PGI2)的合成減少，血管緊張素II的增多，內(nèi)皮素產(chǎn)生增多，NO合成減少等。呂金雷［11］研究發(fā)現(xiàn)活血祛瘀藥丹參能使PGE2分泌增加，擴張腎血管，增加腎血流量。紅花、莪術(shù)、燈盞花均能使血栓素A2/前列環(huán)素比值下降發(fā)揮擴管效應(yīng)。當(dāng)歸的有效成分阿魏酸對ET有明顯的拮抗作用，川芎嗪可顯著降低血漿內(nèi)皮素(ET)含量使血管平滑肌舒張。因此，活血化瘀藥有增加腎血流量的作用，從而有利于恢復(fù)腎功能。此外，郁金、三七還有明顯升高白蛋白、膠體滲透壓的作用。張建明等［12］以活血化瘀為主治療肝硬化腹水18例，顯效 7 例(38.89%)，有效 8 例(44.4%)，無效 3 例(16.67%)。王健中［13］以活血化瘀法治療肝硬化腹水60例，總有效率91%。

2.7 通腑

腹水患者以腹中水滿撐脹為首患，欲除腹中水濕痰飲之邪，當(dāng)給邪以去路。除了利水之法，通腑也可以起到引腸間濕熱毒邪外出的作用。如徐靈胎所說:“脹滿之病即使自虛，終屬邪實，…… 宜緩緩下之。”清·懷抱奇《醫(yī)徹》主張:“每以大攻大瀉藥投之，反恒奏效于俄頃，然后以參調(diào)之，以補濟之，以善后圖?！薄督饏T要略》:“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！钡@種治法容易導(dǎo)致伐傷正氣，尤其對于難治性腹水，多已正氣虧耗日久，正如《千金方》所說“氣血皆變?yōu)樗?，決而出之，去水即出其氣血也”，故當(dāng)慎用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為很多瀉下藥如大黃可以抑制Na+-K+-ATP酶而減少腸道對水分的吸收，芒硝可以提高腸道的滲透壓，吸收水分……這與吳秀芳等［14］用口服甘露醇導(dǎo)瀉治療難治性腹水有異曲同工之妙，不但可以起到排水的作用還可以減少腸道細(xì)菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素和分解蛋白質(zhì)產(chǎn)氨。李章琴等［15］用逐水湯治療頑固性肝硬化腹水20例，效果顯著。

3 治法要素的應(yīng)用

3.1 各種治法的聯(lián)合應(yīng)用

中醫(yī)重視整體觀和辨證論治，人體是一個整體，各臟腑及各種病理產(chǎn)物之間緊密相關(guān)，且難治性腹水病機十分復(fù)雜。因此以上治法要素需在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合、靈活選用。各種治法合理地聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮中藥多靶點作用的優(yōu)勢，大大提高療效。如溫陽活血、溫補脾腎、滋補肝腎、清熱養(yǎng)陰益氣、活血化痰、宣肺利水等等。探索聯(lián)合應(yīng)用的規(guī)律是今后研究的重點之一。

3.2 難治性肝硬化腹水的治法研究存在的問題

首先，無論中醫(yī)西醫(yī)，仍無對難治性肝硬化腹水的準(zhǔn)確的量化的定義，造成一般性腹水與難治性腹水的治法研究的混亂;其次，低氧血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、內(nèi)毒素血癥、各種激素和細(xì)胞因子的含量等難治性肝硬化腹水時重要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系的研究不多，如能加以研究或許能有所發(fā)現(xiàn)，有助于提高中醫(yī)辨證論治的精細(xì)程度和準(zhǔn)確性;再次，目前各種治法聯(lián)合應(yīng)用的臨床觀察較多，而實驗研究少，研究缺乏深度。

3.3 難治性肝硬化腹水的治法應(yīng)用前瞻

肝硬化到了難治性腹水階段，肝功能嚴(yán)重低下，病情急重。因此，各種藥物的應(yīng)用應(yīng)提高效率，避免量大味多，這就要求中醫(yī)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，把握難治性腹水病機的主要矛盾，精選治法方藥，改革藥物劑型和服用方法。還可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段和藥理學(xué)研究用微觀辨證提高治法的實用性和用藥的精度。相信通過以上努力，中醫(yī)藥在治療肝硬化難治性腹水方面一定會發(fā)揮出更大的優(yōu)勢。

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［2］南京醫(yī)學(xué)院，南京中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究組，南京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院.對中醫(yī)“脾”本質(zhì)的研究探討-95例脾虛泄瀉研究分析［J］. 新醫(yī)藥學(xué)雜志，1979，(3):129-134.

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(本文編輯:秦楠)

R442.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.010

財政部、國家中醫(yī)藥管理局2009年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(200907001-1)

250021濟南市傳染病醫(yī)院(楊鉑、劉倩、吳諳詔);濟南護理職業(yè)學(xué)院(王小利)

楊鉑(1979－)，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合傳染病、肝病。E-mail:optyb@sina.com

2012-02-13)