溫桂榮

仲景溫法治驗(yàn)3則

溫桂榮

溫法是張仲景常用于治療疾病的方法之一，既可治臟腑病變，又可治經(jīng)脈病變，應(yīng)用范圍相當(dāng)廣泛。本文通過(guò)溫中散寒、健脾和胃理中湯治療慢性淺表性胃炎，溫中散寒、降逆止痛的吳茱萸湯治療偏頭痛和溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛的當(dāng)歸四逆湯治療坐骨神經(jīng)痛3則臨床驗(yàn)案，從一個(gè)側(cè)面探討了溫法在臨床上的應(yīng)用，同時(shí)體現(xiàn)了作者在臨證中對(duì)病癥屬寒者，常常以仲景溫法指導(dǎo)的臨床實(shí)踐，隨病證的不同而靈活化裁應(yīng)用，收效甚佳。

仲景溫法;治驗(yàn)

溫法是在臨床上主要運(yùn)用具有溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥，以溫化寒邪，扶助正氣的一種治療方法?！秱摗穼?duì)溫法的運(yùn)用主要是以辨證論治為主，標(biāo)本緩急，層次分明。而寒證可見(jiàn)于多種疾病，甚至是某些疾病的主要病機(jī)。病證復(fù)雜，病位有別，有寒在皮膚、寒在臟腑、寒在經(jīng)脈的不同，而溫法的運(yùn)用常隨證而變，選方用藥也格外有別，至今仍然指導(dǎo)著臨床。

1 溫中散寒，健脾和胃法治療慢性淺表性胃炎

患者，男，36歲。2010年9月17日首診?；颊咧髟V上腹部鈍痛反復(fù)發(fā)作4年，癥狀時(shí)輕時(shí)重，飲食不節(jié)或食生冷則加劇。胃鏡檢查診為“慢性淺表性胃炎”。2天前因暴食并飲汽水誘發(fā)病情加重，自服藥物(具體不詳)未能緩解，前來(lái)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn):上腹部隱隱作痛，腹脹，喜溫喜按，嘔吐清稀痰涎，食欲不振，納差，大便稍溏，面色萎黃，疲倦乏力，四肢冰冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)稍弦。中醫(yī)診斷:胃痛。辨證:脾胃虛寒，寒凝氣滯。治法:溫中散寒，理氣止痛。方藥:理中湯合杮蒂散(《濟(jì)生方》)、寬中丸(《指迷方》)化裁。黨參30 g、白術(shù) 15 g、干姜 9 g、延胡索9 g、杮蒂9 g、木香后下9 g、半夏 9 g、陳皮 9 g、丁香6 g、炙甘草 6 g、肉桂焗沖3 g。3 劑，每天1劑，水煎服。飲食與調(diào)護(hù):忌食生冷、寒涼之食物;節(jié)喜怒，避免情緒波動(dòng)。

二診:2010年9月20日，上方服3劑，胃脘脹滿，疼痛減輕，呃逆，欲嘔減少。效不更方，原方再服7劑。

三診:2010年9月27日，服藥后，癥狀改善，但胃脘部還有些脹痛，納呆。上方去杮蒂、丁香，加山楂9 g，炒麥芽15 g，扁豆30 g，以增消食健脾之力。續(xù)服14劑。

四診:2010年10月10日，藥后胃脘脹痛消失，納日增，精神轉(zhuǎn)佳。為鞏固療效，上方去延胡索、肉桂，加黃芪、淮山藥、茯苓各15 g。續(xù)服20劑。隨訪4個(gè)月后經(jīng)胃鏡復(fù)查示炎癥消失，病灶愈合。

體會(huì):由于患者素體脾胃較弱，加之有飲食生冷的習(xí)慣，導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，寒凝氣滯，故見(jiàn)上腹部隱隱作痛，嘔吐清稀痰涎，納差，大便偏溏。再?gòu)母姑浺话Y上分析，患者應(yīng)兼有肝胃氣滯。中焦虛寒可直接用理中湯溫中散寒，健脾益氣。正如《傷寒纘論·霍亂·卷下》所載:“里有寒邪，故用干姜之辛以溫中散邪，參術(shù)甘草之甘以扶陽(yáng)氣。甘得辛而不滯，辛得甘而不燥，辛甘合用，以理中氣之虛滯。”由上述可知，本方為溫調(diào)脾土之主劑，是溫補(bǔ)中土第一方。但考慮到患病已有4年，診治中西醫(yī)無(wú)數(shù)，若單純采用理中湯治療，可能短期內(nèi)難于收效，故以杮蒂散(《濟(jì)生方》)和其胃氣;以寬中丸(《指迷方》)疏通氣機(jī)，消其脹滿;再加延胡索活血祛瘀，行氣止痛以治其標(biāo);又以理中湯、肉桂溫中扶陽(yáng)，散寒止痛，健脾益氣以顧其本。待脾胃正氣漸復(fù)，脾陽(yáng)復(fù)蘇時(shí)，在適當(dāng)時(shí)機(jī)減除溫?zé)崴帲鹚庍^(guò)病所。由于用藥緊扣病癥，標(biāo)本兼治，選方用藥有度，故能向愈。

2 溫中散寒，降逆止痛法治療偏頭痛

患者，女，21歲，大學(xué)生。2011年3月21日初診。主訴右顳側(cè)及枕部疼痛反復(fù)發(fā)作已3年，誘發(fā)加重2天。每遇精神緊張，考試之前或勞累過(guò)度則加重?，F(xiàn)癥見(jiàn):右側(cè)頭部發(fā)緊，頭痛難忍，痛連目系，有時(shí)畏光，注意力不集中，麻木感，頭痛甚時(shí)胸膈滿悶，嘔吐清稀痰涎，手足冷，口不渴，疲倦乏力，夜臥不安。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈沉細(xì)而緊。查血壓120/70 mmHg。曾經(jīng)西醫(yī)診治，排除器質(zhì)性病變，確診為“血管性頭痛”。中醫(yī)診斷:頭痛、偏頭風(fēng)。辨證:脾胃虛寒，痰濁上擾。治法:溫中散寒，降逆止痛。方藥:吳茱萸湯合半夏白術(shù)天麻湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)化裁。吳茱萸、生姜、制半夏、橘紅、白術(shù)、白芷、蔓荊子各9 g，天麻、川芎、茯苓各15 g，黨參20 g，大棗5枚，蜈蚣3條。3劑，每天1劑，水煎服。飲食與調(diào)護(hù):少食生冷、辛辣之食物;勿過(guò)勞，避免情緒波動(dòng)。

二診:2011年3月24日，上方服3劑，頭痛，痛連目系，胸悶，嘔吐痰涎，疲倦乏力等均明顯改善。照原方15劑，頭痛諸癥消失而愈。

體會(huì):西醫(yī)認(rèn)為本病是血管舒縮功能障礙所引起。其發(fā)病與遺傳、代謝紊亂、飲食生冷、精神緊張等因素密切相關(guān)。但從中醫(yī)的角度上看，頭痛反復(fù)發(fā)作，其原因有四:(1)患者平日喜食生冷，損傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)受傷，健運(yùn)失職，導(dǎo)致胃失和降，故嘔吐清稀痰涎等癥接踵而來(lái);(2)患者考試前常常處于焦慮緊張狀態(tài)，無(wú)形的壓力導(dǎo)致頭部疼痛，夜臥不安等癥陸續(xù)出現(xiàn);(3)由于患者深夜還讀書，過(guò)于疲勞，睡眠不足，抵抗力低下，這是反復(fù)發(fā)作的主要原因;(4)患者年輕，患脾胃虛寒的機(jī)會(huì)比較少，一些醫(yī)者容易疏忽，往往造成誤診。未充分重視嘔吐清稀痰涎這一關(guān)鍵癥狀。

《金匱要略·嘔吐下利病脈證治第十七》第10條“干嘔，吐涎味，頭痛者，吳茱湯主之”，吳茱萸湯是治療邪入厥陰，從陰化者的經(jīng)典良方?！秱撜戮洹し浇狻ぞ砩稀?“吳茱湯溫中散寒，降濁陰通經(jīng)脈之方也。凡中土虛寒，陰霾四布，經(jīng)脈不通者用之……夫氣血經(jīng)脈，皆生于中土水谷之精，中土虛則寒，則氣血經(jīng)脈無(wú)所資生，故吐利、厥逆、煩燥，諸癥皆作。非吳茱萸大辛大熱之品，不足以治之，佐以生姜，辛以宣之，人參、大棗，甘以和之，使胃中有權(quán)，濁陰降而經(jīng)脈生?！背朔剿帉?duì)癥之外，還要考慮到患者驕生慣養(yǎng)，若單純用吳茱萸湯不但稍嫌苦辛，難于下咽，而且藥力也薄弱，故加入半夏白術(shù)天麻湯以助藥力，以期迅速控制病情。經(jīng)過(guò)化裁后，方中吳茱萸湯溫中散寒，降逆止嘔;加入半夏白術(shù)天麻湯后，其燥濕化痰，和胃降逆，通絡(luò)止痛的作用明顯提高;巔頂之上，唯風(fēng)可到，故加入白芷、蔓荊子以加強(qiáng)祛頭風(fēng)、止頭痛;細(xì)思患者抱病已3年，宗葉天士“初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血”之說(shuō)，故加入川芎、蜈蚣活血通絡(luò)而止痛;再細(xì)察患者疲倦乏力，故加重黨參的用量以加強(qiáng)健脾益氣之力，從而達(dá)到扶正祛邪的目的。由于用藥考慮面面俱到，故能迅速痊愈。

3 溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛法治療坐骨神經(jīng)痛

患者，女，62歲。2009年9月4日初診。主訴左側(cè)腰骶部向大腿后側(cè)疼痛反復(fù)發(fā)作已4年，誘發(fā)加重4天。左側(cè)腰骶部向大腿后側(cè)疼痛反復(fù)發(fā)作已4年，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，西醫(yī)診為“坐骨神經(jīng)痛”?，F(xiàn)癥見(jiàn):由左側(cè)臀部向大腿后側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)放射，疼痛，麻木，每當(dāng)遇寒冷或勞累后加劇，疼痛時(shí)如刀割樣劇烈難忍，常以晚上為甚，夜臥難于轉(zhuǎn)側(cè)，屈伸不利，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)。檢查坐骨神經(jīng)分布區(qū)有壓痛點(diǎn)，環(huán)跳穴壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)而弦。中醫(yī)診斷:痹證。辨證:寒濕痹阻，氣血凝滯。治法:溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方藥:當(dāng)歸四逆湯合桂枝附子湯、活絡(luò)效靈丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)化裁。桂枝、白術(shù)、制附子、延胡索各15 g，當(dāng)歸片、白芍、雞血藤各30 g，丹參、生姜、制乳香各9 g，細(xì)辛、炙甘草各5 g，蜈蚣3條。3劑，每天1劑，水煎服。飲食與調(diào)護(hù):少食生冷、辛辣之食物;注意保暖，勿過(guò)勞。

二診:2009年9月7日，上方服3劑，藥后左腿疼痛稍緩，夜臥改善。原方加牛膝20 g，再服7劑。

三診:2009年9月14日，服藥7劑后，疼痛大減，余癥均減，上方去制乳香，加木瓜15 g，續(xù)服14劑。

四診:2009年9月28日，服藥14劑后，癥狀基本緩解。為鞏固療效，續(xù)用當(dāng)歸四逆湯合獨(dú)活寄生湯化裁，調(diào)理一個(gè)多月。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

體會(huì):《素問(wèn)·痹論篇第四十三》曰:“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則不仁……”從中醫(yī)的理論來(lái)說(shuō)，坐骨神經(jīng)痛屬于痹證范圍。本案病因分析:(1)因肝主筋，腎主骨。若肝血不足，筋失其養(yǎng)，可導(dǎo)致臀部、大腿筋脈拘急，麻木等癥。若腎精不足，骨髓空虛，無(wú)法養(yǎng)骨，則骨軟無(wú)力，難于歩行。(2)患者年老體虛，抵抗力相當(dāng)脆弱，再加上勞累和感寒邪，一觸即發(fā)，故見(jiàn)畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，口不渴，舌淡等癥。(3)患病已有4年，久病則血瘀，不通則痛。

查《醫(yī)學(xué)心悟·痹》有載:“治行痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕治之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者，散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之，大抵參以補(bǔ)火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也……”遵循古代先賢的遺訓(xùn)，結(jié)合脈癥，治以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方用當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方，合桂枝附子湯、活絡(luò)效靈丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)化裁而治。方中當(dāng)歸四逆湯和雞血藤合用，既能溫經(jīng)散寒，補(bǔ)血養(yǎng)血，使筋脈得養(yǎng)，增強(qiáng)免疫能力，扶正祛邪，又能通暢血脈，促進(jìn)血液循環(huán)。加上桂枝附子湯后，其溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)勝濕，抗炎和解痙的作用明顯提高;活絡(luò)效靈丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)活血化瘀，行氣止痛，加上延胡索、蜈蚣后其作用明顯加強(qiáng)，對(duì)腰骶部向左腿外側(cè)疼痛有很強(qiáng)的抑制效果。由于藥物標(biāo)本兼顧，切中病機(jī)，故能漸漸向愈。待疼痛漸漸緩解，即去掉制乳香等辛苦藥，而溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，強(qiáng)壯筋骨之品仍為基礎(chǔ)用藥，隨癥加減，終獲良效。

患者很少找中醫(yī)治病，實(shí)在不得已才勉強(qiáng)一試，經(jīng)過(guò)這次治療后，對(duì)中醫(yī)藥留下了深刻印象。及后他還攜帶家人和親友前來(lái)治病，查詢坐骨神經(jīng)痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

(本文編輯:張磊)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.022

香港榮豐堂中醫(yī)診所

溫桂榮(1955－)，醫(yī)學(xué)博士，香港注冊(cè)中醫(yī)師。研究方向:經(jīng)方臨床應(yīng)用。E-mail:kwwan1618@yahoo.com.hk

2012-02-24)