宋立峰 周春和 申煒 郭興芳 李志斌 田國輝 趙占強 李建鋒

中西醫(yī)結合治療Ⅲ期環(huán)形混合痔臨床分析

宋立峰 周春和 申煒 郭興芳 李志斌 田國輝 趙占強 李建鋒

Ⅲ期環(huán)形混合痔是肛腸科的多發(fā)病和難治病之一。目前臨床治療以手術治療為主，多采用痔環(huán)切術和環(huán)形混合痔外剝內(nèi)扎術。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用肛門內(nèi)括約肌側切術、環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術，同時用除濕活血湯坐浴治療Ⅲ期環(huán)形混合痔，通過中西醫(yī)結合的療法，取得了顯著的臨床療效。

Ⅲ期環(huán)形混合痔;肛門內(nèi)括約肌側切術;環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術;除濕活血湯

痔是中國醫(yī)學最早記載的疾病之一，《內(nèi)經(jīng)》中提出痔是“筋脈橫解”，是經(jīng)脈氣血淤滯而引起?；旌现讨傅氖侵涛挥邶X狀線上下，表面同時被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。環(huán)形混合痔是由多發(fā)性混合痔逐漸發(fā)展到繞肛門一周呈環(huán)形而形成，中醫(yī)稱為脫肛痔、花圈痔，這是痔瘡發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一。Ⅲ期環(huán)形混合痔是肛腸科常見病多發(fā)病之一，其癥狀表現(xiàn)為便鮮血(便時出血、便后血止、色鮮紅、滴或噴射狀)、肛門腫塊脫出、不能自行還納，肛門不潔，瘙癢，流黏液，嚴重時痔核水腫，脫出嵌頓，疼痛劇烈，便血日久可呈貧血狀。近年來國內(nèi)外學者逐漸闡明了痔的本質:(1)肛內(nèi)壓增高;(2)肛墊的病理學肥大［1］。

邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用肛門內(nèi)括約肌側切術、環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術，以及除濕活血湯坐浴治療Ⅲ期環(huán)形混合痔，取得較好臨床療效。

1 治療方法

1.1 肛門內(nèi)括約肌側切術

患者取左側臥位，肛周備皮，采用局麻或骶麻，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于膝胸位12點齒線外0.5 cm至肛緣做一長約4 cm縱行切口，切開皮膚，以彎鉗鈍性分離皮下組織，暴露外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌皮下部，左手持彎鉗從外括約肌下緣探入，右手伸入肛門做導引，使彎鉗至齒線外0.5 cm處穿出，助手用兩把直鉗鉗夾挑起的外括約肌皮下部，及部分內(nèi)括約肌的兩端，從兩把直鉗間切斷，以大圓針7號線縫扎斷端。修整切口邊緣皮膚。

1.2 環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術

根據(jù)環(huán)形混合痔的形態(tài)和大小，按照痔體自然凹陷，兩側作為選擇分段切斷線，一般以4～5段為宜。在截石位3、7、11點母痔區(qū)，作為重點，設置切斷線。切斷線與肛管平行。以直鉗提起一段混合痔高突部位，外痔部分別作“V”形放射狀切口切除?！癡”形切口尖端距肛緣2.5～3 cm。暴露并保護肛門內(nèi)括約肌下緣。沿內(nèi)括約肌表面向上剝離并徹底去除皮下擴張靜脈叢。至肛管時應當適當縮小手術切口，以減少肛管上皮損傷，分離至齒線上方約0.5～1 cm，以彎鉗鉗夾被剝離的內(nèi)痔基底部，鉗夾不宜過深，以免損傷過多黏膜下組織。在鉗下以7號或10號絲線做“8”字縫扎，留下較長的單根結扎線，以方便手術結束時，觀察殘段有無出血。及手術后結扎殘段的脫落，依次分離余下環(huán)狀混合痔各段。要根據(jù)痔核的排列位置，將痔核下端和結扎的頂端上下錯開，不要在同一平面上，這樣可以避免瘢痕攣縮引起的肛門狹窄。臨近兩痔核的結扎線之間要保留2 mm的間隔，作為黏膜橋以保存部分肛墊，避免肛門直腸狹窄的發(fā)生。結扎出血點，局部給予亞甲藍2 ml、1%利多卡因5 ml，點狀注射。以右手食指、中指探查肛門，可容納兩指或一手指半為宜。下肛門排氣管，給予止血紗條填塞傷口。無菌紗布加壓包扎，丁字帶固定，術畢［2］。

1.3 除濕活血湯坐浴法

藥物組成:蒼術30 g、黃柏 15 g、赤芍 10 g、丹皮 10 g、大黃 10 g、當歸 15 g、野菊花 15 g、芒硝 60 g、地榆 30 g、白蘞15 g、紅花10 g、川烏10 g、草烏10 g。由邯鄲市中醫(yī)院煎藥室煎制。每劑煎取400 ml，做成2袋。每次用200 ml藥液加1500 ml溫開水(水溫約35～40℃)，便后坐浴15～30分鐘，1～2次/天，坐浴后常規(guī)換藥治療。

2 討論

環(huán)形混合痔的手術難度在于既要保留足夠的肛門皮橋及黏膜橋的同時又不殘留痔組織，又要防止肛門狹窄的出現(xiàn)。目前，環(huán)形混合痔手術方法比較多。外剝內(nèi)扎術(Milligan-Morgan手術)是治療環(huán)形混合痔比較經(jīng)典的術式，但是術后的疼痛水腫和愈合時間長。直腸末段、肛管和肛緣神經(jīng)纖維豐富，手術?？梢鹦g后疼痛，并增加尿潴留的發(fā)生率。環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術由于結扎了較多的黏膜及肛管皮膚，容易造成術后肛門狹窄，術后出血等并發(fā)癥。痔環(huán)切術也比較常用，但由于損傷過多的肛管皮膚和神經(jīng)，容易引起黏膜外翻，感覺遲鈍，局部疼痛等癥。

混合痔手術改進目的是更加符合生理，減輕或消除癥狀的同時，減少患者痛苦，縮短術后住院時間，減少術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［3］。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用肛門內(nèi)括約肌側切術加環(huán)形混合痔內(nèi)縫扎外放射狀“V”形剝離術，既保留了必要的肛門皮膚和黏膜，維護正常的肛門排便反射，又避免了術后肛管直腸狹窄，肛緣水腫。復方亞甲藍長效鎮(zhèn)痛劑的使用，可以解除患者排便時的疼痛恐懼，保持大便成形，避免肛管狹窄。

環(huán)形混合痔手術中要把握好括約肌切斷的尺度，盲目的松解肛門括約肌會導致肛門括約肌松弛，影響遠期療效。切斷肛門括約肌要適當，以擴肛時自由通過術者中食二指或一指半為宜，既能防止肛門狹窄，又能解除肛門失禁之慮。肛門松弛及年大體弱者要減少切口數(shù)及括約肌的松解程度。也可以做多切口松解，并考慮切口的對稱性，使肛門松解受力均衡，盡可能減少肛門偏斜、畸形的發(fā)生。

在剝除痔核的過程中應注意對齒狀線部的保護。齒狀線區(qū)是高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是排便運動的誘發(fā)區(qū)。對齒狀線區(qū)的損傷會影響便意感，造成術后便秘、溢液、肛門墜脹等不適感。

肛腸病術后坐浴普遍采用1∶5000高錳酸鉀溶液，即可清潔創(chuàng)面、預防感染，又通過溫熱作用緩解局部肌肉緊張血管痙攣。但對肛門切口水腫、疼痛、滲血等并發(fā)癥的防治效果并不理想，甚至有報道長時間高錳酸鉀坐浴會刺激切口，可加重痔術后切口疼痛、水腫［4］。

混合痔術后患者采用除濕活血湯坐浴，清熱解毒、化瘀止痛、涼血止血的功效。方中蒼術、黃柏燥濕，芒硝有清熱、瀉下、消腫止痛之功效，大黃、野菊花、地榆、白蘞清熱解毒，赤芍、丹皮、當歸、紅花涼血化瘀消腫，川烏、草烏理氣止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、化瘀止痛、涼血止血的功效。適度的水溫(35～40℃)可有效緩解括約肌的痙攣，減輕局部疼痛。溫浴又可熱、藥協(xié)同，藥得熱助直達病所?，F(xiàn)代藥理研究，方中的草本藥物對大腸桿菌、糞球菌等多種細菌有抑制作用。術后坐浴換藥是患者恢復過程中的重要環(huán)節(jié)，換藥原則清潔徹底、分離創(chuàng)面、避免粘連，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。予消炎生肌紗條外用。囑患者術后禁食肥甘辛辣刺激食物。

［1］胡伯虎.大腸肛門病治療學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2004:270-272.

［2］榮文舟.肛腸病手術技巧［M］.北京:科學技術文獻出版社，2008:76-77.

［3］趙寶明.正確掌握經(jīng)典痔切除手術［J］.中國臨床醫(yī)生，2005，33(4):6-10.

［4］寧余音，姜紅，范威燕，等.不同坐浴時間對痔術后切口影響的臨床研究［J］.中華護理雜志，2006，41(6):494-497.

(本文編輯:秦楠)

R657.1+8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.024

056001邯鄲市中醫(yī)院肛腸科

宋立峰(1975－)，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)掛線療法治療高位復雜性肛瘺的研究。E-mail:hdslf2008@163.com

2011-12-20)