趙曉暉

趙斌主任醫(yī)師外病內(nèi)治辨證經(jīng)驗(yàn)淺談

趙曉暉

趙斌主任醫(yī)師長(zhǎng)期堅(jiān)持臨床一線，鑄就了高超的全科醫(yī)學(xué)診療技能，尤其擅用內(nèi)病外治、外病內(nèi)治之法論治多科疾病，本文謹(jǐn)以帶狀皰疹案、霰粒腫案、小兒過(guò)敏性紫癜案為例，探求其學(xué)術(shù)思想，以供同道參習(xí)。

趙斌;外病內(nèi)治;中醫(yī)療法;驗(yàn)案

趙斌主任醫(yī)師是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)委員，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。懸壺杏林40載，致力于疑難雜癥臨床研究多年，經(jīng)他之手治愈的疑難雜癥不勝枚舉。堅(jiān)持整體觀念和辨證論治原則為宗旨，筆者有幸跟隨侍診，今擇其驗(yàn)案3則以示之。

1 帶狀皰疹

患者，女，75歲，2011年5月9日初診。患者于3天前突然出現(xiàn)背部、胸部疼痛難忍，因持續(xù)不解，故今前來(lái)就診。查體:右上背部及雙側(cè)乳房部、右上腹部均見(jiàn)帶片狀分布的丘疹，狀至綠豆大成片狀皰疹，局部發(fā)紅，有水皰，皰壁發(fā)亮、灼熱刺痛，不可著衣?；颊咦杂X(jué)口苦、口渴，心煩易怒，飲食不香，胃中噪雜吞酸，頭暈、目眩、耳鳴，腰膝酸軟，畏寒肢涼，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔少薄黃，脈弦略數(shù)。尊師診斷為火帶瘡，證屬濕熱毒蘊(yùn)、阻于上焦，兼腎陽(yáng)不足、肝脾不和。治宜清熱解毒、利濕止痛，溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)和肝脾。處方予龍膽瀉肝湯、戊己丸、交泰丸3方合方化裁，處方:龍膽草10 g、焦桅子10 g、黃芩 12 g、柴胡 15 g 、白花蛇舌草 15 g、赤芍 10 g、丹皮10 g、蜈蚣1條 、黃連10 g、吳茱萸10 g、肉桂10 g、杜仲15 g、黑螞蟻10 g、薄荷10 g。2劑，涼水浸煎，分3～4次分服，1劑/天。服后復(fù)診，自訴疼痛減輕，但見(jiàn)舌中少苔，故于上方加入石斛10 g，再予2劑。三診時(shí)再訴，胸背肌膚疼痛明顯減輕，大部分水皰結(jié)痂，并有痂脫漸愈之象，頭暈、目眩、耳鳴減輕，下肢復(fù)溫，乃于上方去吳茱萸、肉桂、薄荷，加入姜黃10 g、神曲30 g。3劑盡后諸癥已愈，且皮膚無(wú)色素沉著，無(wú)瘢痕。

按:中醫(yī)學(xué)稱(chēng)帶狀皰疹為火帶瘡、蜘蛛瘡、蛇串瘡、纏腰火丹等。此例病發(fā)于立夏之后，暑熱盛行，此患者年老體衰，適值時(shí)令元陽(yáng)沖擊，即成陽(yáng)熱內(nèi)盛之勢(shì)，復(fù)遇溫?zé)岫拘巴庖u，邪毒郁結(jié)肌膚，內(nèi)外合邪，發(fā)病。尊師指出，此病例雖病邪著于表，皰疹在于皮，然根在于內(nèi)，乃肺肝皮部有疾，治當(dāng)理肺疏肝，清化濕熱，解毒散結(jié)，故選龍膽瀉肝湯、戊己丸以清上，但下焦尚有陽(yáng)虛而致火熱上越，故合交泰丸以交通心腎、溫補(bǔ)元陽(yáng)。此例尤妙在交泰丸的使用，一般顧忌肉桂的溫?zé)嶂?，在此病中?yīng)用有所顧忌，但尊師抓住此病病機(jī)，指出:心與肝在病理上?；ハ嘤绊懀幕鸪？梢齽?dòng)肝火，肝火亦常引發(fā)心火，交泰丸功能交通心腎，俾腎水上承，心肝之火下降，則諸癥自除，且肉桂入下焦而補(bǔ)腎陽(yáng)，益命火，可引火歸元?！陡裰掠嗾摗氛f(shuō):“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉。”蟲(chóng)類(lèi)藥善于搜剔余毒，解毒散結(jié)。蜈蚣，熄風(fēng)解毒，通絡(luò)散腫，張錫純認(rèn)為，蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”。黑蟻，疏通經(jīng)絡(luò)，消痰化瘀。

2 霰粒腫

患者，女，27歲，2010年12月9日初診。自訴右下眼瞼內(nèi)腫痛不適且直接影響視力半年余，曾在省級(jí)某醫(yī)院眼科行霰粒腫摘除手術(shù)，然每次術(shù)后均在一月內(nèi)復(fù)發(fā)，直至第3次，醫(yī)者拒絕再行手術(shù)，并建議改求中醫(yī)治療，遂慕名求治于吾師。查體:身體偏瘦，喜食辛辣刺激之品，喜熬夜上網(wǎng)，平素月經(jīng)先期7天左右，量少，有血塊，便秘?，F(xiàn)見(jiàn)右下眼瞼內(nèi)有麥粒大小顆粒腫物，邊界清楚，皮色微紅，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。尊師診斷為:胞生痰核，證屬肝火上炎，火郁痰結(jié)，治以瀉火清肝，活血散結(jié)。處方:桑葉12 g，菊花10 g、薄荷10 g、柴胡 10 g、青葙子15 g、夏枯草10 g、珍珠母 30 g、丹皮 10 g、赤芍 10 g、當(dāng)歸 10 g、蟬蛻 10 g、杏仁 10 g、陳皮 10 g、枳殼10 g、黑螞蟻 10 g。5 劑，涼水浸煎，1 劑/天，每服 100 ml，每天3次。服后，患者眼內(nèi)異物感明顯減輕，腫物減小，患者因覺(jué)口干、少寐、心煩，故于原方去赤芍，加入百合20 g、沙參10 g，再予5劑。藥畢復(fù)診，腫物全部消退，唯眼內(nèi)稍有異物感，乃于原方加入僵蠶10 g、牡蠣30 g，再予5劑，諸癥全消，半年后復(fù)診未復(fù)發(fā)。

按:關(guān)于霰粒腫，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多主張應(yīng)用手術(shù)方法，能快速減輕患者的痛苦，但其復(fù)發(fā)問(wèn)題很難解決，在中醫(yī)學(xué)中，霰粒腫屬胞生痰核。吾師運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治本病，每獲良效。本例患者平素喜食辛辣刺激之品，又喜熬夜上網(wǎng)，精血暗耗，素體肝火偏旺，火旺則土衰，衰則健運(yùn)不足，濕聚而生痰，上阻眼瞼脈絡(luò)，又感風(fēng)熱與積熱相合，氣血痰阻，火郁痰結(jié)，停于胞瞼之間，則致眼瞼紅腫，胞生痰核。余邪未消，雖經(jīng)手術(shù)，但易反復(fù)發(fā)作。本病病在眼瞼，屬于五輪之肉輪，內(nèi)應(yīng)與脾，脾為先天之本，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰熱互結(jié)，上阻眼瞼脈絡(luò)，則致本病?！秲?nèi)經(jīng)》云“五臟六腑之精氣，皆上注于目……”、“謹(jǐn)查陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期”。目生疾患，說(shuō)明臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，故治則重在辨清邪在何臟腑，治病必求其本。方中桑葉、菊花、薄荷，疏散風(fēng)熱，清熱解毒;丹皮、赤芍、當(dāng)歸，清熱涼血、活血解毒;青葙子、夏枯草，清瀉肝火;珍珠母、牡蠣，軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)潛陽(yáng);杏仁，質(zhì)油，滑利之性，利于痰核漸消，降肺氣，通過(guò)降肺氣達(dá)肝陽(yáng)不亢，即金制木之意，質(zhì)油通便，也有釜底抽薪之意;陳皮、枳殼，行氣散結(jié)，氣行則痰消;僵蠶、蟬蛻，蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)通絡(luò)，以利痰消，眼瞼屬脾絡(luò)所達(dá)，蟲(chóng)類(lèi)藥可引諸藥入絡(luò)散結(jié);柴胡，取其升散之性“火郁發(fā)之”;黑螞蟻，學(xué)名擬黑多刺蟻，現(xiàn)代研究表明黑蟻可使血流通暢而不聚，通則不痛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有搜剔作用，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，消痰化瘀。

3 小兒過(guò)敏性紫癜

患者，男，7歲，2011年2月8日初診，患者半月前因食蝦致皮膚出現(xiàn)斑丘疹、色紅，在某縣級(jí)醫(yī)院診斷為“過(guò)敏性紫癜”，給予抗過(guò)敏、抗病毒、激素等治療(具體藥物不詳)治療期間斑丘疹反復(fù)發(fā)作，紫斑此起彼伏。家屬因懼怕激素對(duì)小孩副作用太大，遂求治于吾師。查:患者四肢膝、踝關(guān)節(jié)散在紫色瘀斑，有幾處呈鮮紅斑，大小不一，壓之不褪色、呈對(duì)稱(chēng)分布。膝、踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)腹痛，小便色黃，口干，舌苔略黃膩，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)示蛋白(－)、紅細(xì)胞(－);血小板、抗鏈球菌溶血素“O”測(cè)定、血細(xì)胞沉降率屬正常范圍。尊師診斷為:紫癜，證屬濕熱稽留，瘀阻脈絡(luò)，血不歸經(jīng)，泛溢肌膚。治宜清利濕熱，活血解毒，處方以四妙湯加味:蒼術(shù)7 g、黃柏 8 g、薏苡仁 15 g、川牛膝 6 g、獨(dú)活 7 g、桑寄生 8 g、杏仁 6 g、白豆蔻7 g、滑石15 g、白茅根 10 g、蟬蛻 6 g、丹皮 8 g、茯苓皮15 g、赤小豆15 g。4劑，涼水浸煎，頻服，1劑/天。囑其家屬停掉西藥，以中藥治療，4劑后，紫斑淡退，鮮紅斑塊已呈暗紫色，無(wú)新出現(xiàn)紫斑。原方不變，再予4劑。4劑后，患兒小便正常，飲食佳，右踝關(guān)節(jié)附近尚有新的紅色紫斑出現(xiàn)一處，膩苔漸化，原方去滑石、赤小豆，加赤芍8 g、紫草6 g、木瓜6 g，服藥4劑，紫癜已消。一月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按:本病屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“紫癜”、“肌衄”“葡萄疫”等范疇。其發(fā)病多由內(nèi)外合邪所致，內(nèi)因素體稟賦柔弱，外因感受風(fēng)濕熱毒或由飲食失調(diào)。本病初起證候多熱多實(shí)，久則至虛見(jiàn)瘀，多為虛證及虛實(shí)夾雜證。此病要首辨虛實(shí)和輕重，尊師常常根據(jù)起病、病程、紫癜顏色等癥狀辨虛實(shí)，起病急、病程短、紫癜顏色鮮明者，多數(shù)實(shí);反之屬虛證。根據(jù)出血的程度、部位、伴隨癥狀辨輕重，一般僅有瘀斑、瘀點(diǎn)者病情較輕;除皮膚見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)外，伴有尿血、便血、出血量較大者，病情較重。本例患兒病發(fā)于下肢關(guān)節(jié)部位，小便色黃，口干，舌苔略黃膩，脈數(shù)，而無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，屬內(nèi)生濕熱之邪下注于下肢皮膚，濕熱稽留，影響氣血運(yùn)行，造成脈絡(luò)損傷，血溢脈外，則現(xiàn)紫癜，四妙湯為《成方便讀》四妙丸制以湯劑，由朱丹溪二妙丸加懷牛膝、薏苡仁而成。原本治療濕熱下注所致下肢萎軟無(wú)力等癥候，臨證只要抓住病位在下焦，病邪濕熱，舌苔黃膩等，而應(yīng)用此方治療諸多病癥，只要辨證準(zhǔn)確，每收良效。原方本用懷牛膝，吾師在此以川牛膝用之，是因川牛膝第一可引諸藥入下焦，增強(qiáng)清利下焦?jié)駸岬淖饔?第二可補(bǔ)肝腎，活血通經(jīng)。凡離經(jīng)之血皆可致瘀，瘀血阻絡(luò)致血不歸經(jīng)，又為動(dòng)血之因，故常用丹皮、赤芍、丹參、紫草等涼血活血之品，“腎主骨、生髓”，小孩“腎常虛”，脾主統(tǒng)血，但脾陽(yáng)有賴腎陽(yáng)的溫煦，可以說(shuō)血的資生在于脾，而根源于腎，故加入補(bǔ)腎之品，以溫補(bǔ)腎精。木瓜舒筋活絡(luò)化濕，并引藥直達(dá)病所。吾師特別指出，不能一見(jiàn)此病，就涼血止血，活血化瘀，補(bǔ)氣攝血，而應(yīng)分辨其虛實(shí)寒熱，辨證論治。吾師療疾辨證精準(zhǔn)，諸藥合力，藥專(zhuān)方精，則效若桴鼓。

體會(huì):中醫(yī)治病不是治人生的病，而是治生病的人。西醫(yī)是治人生的病，從頭到尾，處處是找病因，尋病根，用精密儀器來(lái)檢測(cè)人體各項(xiàng)指標(biāo)，看是否是在其“標(biāo)準(zhǔn)”范圍以內(nèi)。有病毒傾向，就抗病毒;有細(xì)菌感染，就消炎;有出血癥、疼痛癥等等，不是止痛，就消炎。中醫(yī)治病是從病人的整體以及與外環(huán)境的關(guān)系來(lái)看病，不是頭痛看頭，腳痛看腳，而是要辨證論治，要“因人、因地、因時(shí)制宜”，而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，中醫(yī)治病主要是考慮人體陰陽(yáng)平衡狀態(tài)的盛衰，“補(bǔ)其不足，損其有余”，整體論的思想把人看做人而不是動(dòng)物。

(本文編輯:劉群)

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.020

2011年甘肅省普通中醫(yī)藥科研立項(xiàng)課題(GZK-2011-70)

742500甘肅省成縣中醫(yī)院

趙曉暉(1980－)，本科，醫(yī)師，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)員。研究方向:腦病的中西醫(yī)結(jié)合治療，常見(jiàn)病及多發(fā)病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:zhao188163@163.com

2011-07-12)