魏宇瀾 王強

傳承李士懋教授經(jīng)驗:應用升降散治療循環(huán)系統(tǒng)疾病

魏宇瀾 王強

升降散為清代楊栗山于《傷寒溫疫條辨》中命名，為治溫十五方之總方。李士懋教授擅用升降散治療“火郁證”?！盎鹩糇C”的臨床表現(xiàn)復雜，涉及各科疾病，然其脈象為典型的沉而躁數(shù)之“火郁脈”，只要遵從中醫(yī)的思路和方法，把握病因病機，從憑脈辨證入手，巧妙應用升降散，可以治療很多疑難疾病。本文通過應用升降散治療循環(huán)系統(tǒng)疾病的驗案，闡述了臨床辨證論治“火郁證”的要點以及應用心得體會。

升降散;循環(huán)系統(tǒng);火郁證;驗案

升降散以僵蠶為君，辛咸性平，輕浮而升，善升清散火，祛風除濕，清熱解郁;蟬蛻為臣，甘咸性寒，可清熱解表，宣毒透達，使郁火向上、從表透發(fā)而解;姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁，使氣機暢達，熱乃向外透發(fā)而解;大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀，使里熱下趨而解。是李士懋教授常用經(jīng)方之一，在診療中始終憑借對“脈象”的辨識進行辨證，廣泛應用于溫病、傷寒、內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。筆者傳承李士懋教授憑脈辨證法，應用升降散治療辨證屬于“火郁證”的循環(huán)系統(tǒng)疾病，收到良好的臨床療效。

1 李教授驗案—郁熱心悸

患者，女，23歲，2009年2月23日初診。主訴“心悸3個月”。3個月前感冒后出現(xiàn)心悸不安，動則加重，不耐勞累，就診于某省級醫(yī)院，查心電圖示:竇性心律，V1－2導聯(lián)T波輕度倒置。心臟超聲未見異常血流和異常結(jié)構(gòu)。動態(tài)心電圖示偶發(fā)室性早搏。西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎，給予輔酶Q10、谷維素、維生素B1、維生素B12口服。3個月來，癥狀仍持續(xù)存在。目前心悸，不耐勞作，寐淺，納可，大便干，小便調(diào)，脈弦數(shù)，舌紅苔少。中醫(yī)診斷為心悸，證屬郁火擾心?；颊吒忻昂?，余熱內(nèi)復，熱擾胸膈，故見心悸不安，懊惱寐淺;郁火灼傷津液，故便干。治宜清透郁火，方予梔子豉湯，處方:梔子12 g、淡豆豉12 g，4劑，日1劑，分兩次溫服。

2009年2月27日二診:訴仍心跳甚，飯后胸憋甚，喜嘆氣，言多則頭暈，寐差，大便仍干，脈弦數(shù)，舌紅。處方:上方加僵蠶 12 g、蟬蛻6 g、姜黃8 g、大黃3 g、枳實8 g、連翹15 g，3劑，服法同前，囑西藥全停。

2009年3月2日三診:脈舌同上，上癥稍減，大便稀，日兩次，上方加干地黃15 g，7劑，服如前法。

2009年3月10日四診:脈弦略數(shù)，舌稍紅，大便稀，日兩次，癥狀大減，心電圖竇性心律，正常心電圖，未見早搏，予上方3劑繼服。

按《傷寒論·辨太陽病脈證并治(中)》:“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若具者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。”一診患者感冒后，熱邪未得宣散，郁遏于胸膈，熱邪擾心則心悸煩滿、寐差，脈弦主氣滯、主郁，數(shù)為熱，“數(shù)而有力為實，數(shù)而無力為虛”，本證辨證為火熱內(nèi)郁胸膈而擾心，故方以梔子豉湯清熱除煩。方中梔子辛開苦降，善能泄胸膈邪熱而除煩，且清利小便，使心火從小便得解;輔以豆豉，輕清上行，宣透胸中邪氣而除煩，二藥相合，胸中之郁熱可透達外出。二診，癥狀未輕，未汗、未吐、未下利，邪未透初，脈仍弦數(shù)，舌仍紅，為郁熱仍在未得透達，故上方中加入升降散透達郁熱。

李教授將升降散加入梔子、豆豉后稱為“新加升降散”，認為可以同時從上下、內(nèi)外、表里、前后二陰，開啟多條通路，以求祛其壅塞、展布氣機、速去郁熱而病愈。三診，癥狀減，但脈仍弦數(shù)，正所謂《內(nèi)經(jīng)》曰:“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽?！奔础昂缓菬o水也，熱之不熱是無陽也”，故熱不去，因熱傷陰血，而陰虛內(nèi)熱，故加干地黃，以養(yǎng)陰血，清虛熱。四診，癥狀大減，而脈仍有數(shù)象，為余熱未清，故原方再鞏固3劑，勿使熱復。

總之，辨證中把握脈之“弦數(shù)”、“沉取有力為實”的原則。脈弦主氣滯，數(shù)為熱，弦數(shù)主郁熱，治宜宣達氣機，散透郁熱。新加升降散辛開苦降，上透下清，實為清透郁熱之得效良方。凡郁熱一證，發(fā)當急急宣透為妙，切不可一味寒涼、攻下使熱邪郁伏，則熱入營血，傷陰耗氣，甚生逆犯心包之弊。

2 傳承驗案

2.1 火郁心悸、痹癥、乳頭溢血、身生癢痂怪癥

患者，女，46歲，2009年8月8日初診。陣發(fā)性心悸伴汗出5年，加重月余。排除甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、糖尿病，某省級醫(yī)院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陣發(fā)性心動過速，口服酒石酸美托洛爾片50 mg，3次/日，復方丹參滴丸10粒，3次/日。高血壓病5年，血壓最高達180/100 mmHg，口服硝苯地平10 mg，3次/日，復方降壓0號1片，2次/日。即刻血壓150/95 mmHg。心電圖示:竇性心動過速110次/分，無缺血改變。動態(tài)心電圖示:竇性心動過速最高140次/分。1月前無誘因發(fā)現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶達220 U/L，排除肝癌、肝炎，應用18－a甘草酸二銨降至69 U/L。經(jīng)期正常，經(jīng)色暗。此次來診因陣發(fā)性心悸近期加重，活動后、激動則易心煩悸，無胸悶胸痛，易急躁，身烘熱汗出，頭疼干嘔，周身肌肉酸痛，捫之痛甚，以背肩臂疼痛為著，臂伸不痛，收則疼痛加重，自行拔罐不解，畏冷，胃脘涼、四末冷，面晦，唇紫紺，舌暗紅，苔干黃膩，脈沉弦數(shù)。證屬:肝郁氣滯化火，宗:升降散合四逆散佐理氣止痛之品，僵蠶12 g、蟬蛻6 g、生姜黃 9 g、大黃6 g、柴胡10 g、枳實10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、元胡12 g、川楝子 10 g，14 劑，水煎服，日一劑，二分服。

2009年8月23日二診。心悸減，無頭疼干嘔，易急躁、身烘熱汗出未解，周身肌肉酸痛減輕，伸收均臂不痛，但腋下痛，胃脘涼減，四末涼，舌暗，脈沉弦數(shù)。靜態(tài)心率102次/分，血壓140/90 mmHg。乳腺鉬靶檢查示:雙側(cè)乳腺增生。證屬肝郁化火兼有血瘀，上方加紅花10 g、炒桃仁10 g、川芎10 g、當歸10 g，30劑，服法同前。

2009年9月27日三診。無心悸，周身、肩臂、腋下疼痛明顯減輕，疼痛呈陣發(fā)性，手腳稍涼，胃脹稍涼，脈濡滑數(shù)，舌暗苔膩白厚，靜態(tài)心率96次/分，血壓140/80 mmHg，證屬濕熱蘊蒸、走竄經(jīng)絡(luò)，宗:甘露消毒丹合薛生白4號方，秦艽12 g、地龍10 g、威靈仙 15 g、滑石 12 g、蒼耳子 12 g、絲瓜絡(luò) 18 g、海風藤15 g、黃連 10 g、白蔻仁 10 g、藿香 10 g、茵陳10 g、木通 5 g、石菖蒲10 g、炒杏仁 10 g、陳皮 10 g、云苓 15 g、梔子 12 g、豆豉12 g，14劑，服法同前。癥狀均明顯減輕，自行停藥。

兩月余后又來復診。2009年12月8日一診。家遇變故悲傷，心悸又作，后背前胸、肋脅竄痛難忍，持續(xù)不解，周身癢，搔抓成痂，雙乳痛可觸及散在硬結(jié)，左乳頭溢血，寐欠安，無手足涼，面青晦，唇紫暗，舌紫，苔白膩，脈沉弦滑數(shù)。乳腺鉬靶檢查示:乳腺增生，乳腺病理無異常。證屬肝郁血滯痰火郁閉，宗:升降散合血府逐瘀湯、小陷胸湯，柴胡9 g、當歸尾12 g、赤芍10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、枳實10 g、川芎10 g、生地黃10 g、炒桃仁10 g、紅花10 g、桔梗10 g、懷牛膝15 g、僵蠶12 g、生姜黃 12 g、蟬蛻 7 g、大黃 7 g、瓜蔞 12 g、半夏10 g、黃連 9 g、元胡 12 g、川楝子 9 g，21 劑。

2009年12月30日二診。無心悸，后背前胸、肋脅竄痛稍減，身癢搔抓減輕，左乳溢血兼膿，面青紫減輕，唇仍稍暗紅，脈同前。上方加黃芩9 g、皂刺7 g，14劑。

2010年1月15日三診，后背仍痛，右乳痛，左腋下痛，左乳溢血色轉(zhuǎn)淡、量減少，仍身癢搔抓起痂，面青紫，口臭，舌暗苔膩，脈同前，加萊菔子10 g、防風6 g，21劑。后癥狀均好轉(zhuǎn)，自行停藥。

按 本案癥狀古怪而多，來診之時有無從下手之感，然抓住脈沉弦數(shù)這一特性，百癥頓然可以輕松解釋。脈沉主氣滯，弦亦主氣滯，亦主肝郁，數(shù)而有力為熱，故知此為郁熱在內(nèi)?；鹩粲趦?nèi)，火熱灼心則心悸陣發(fā)而煩悸，熱迫則身烘熱汗出?！端貑枴づe痛論》“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”，火熱灼傷、氣滯不通則周身肌肉酸痛，捫之痛甚，以背肩臂疼痛為著;火熱灼傷筋不得潤而失柔，故伸臂不痛回收時疼痛加重。胃脘涼、四末冷為火郁于內(nèi)，衛(wèi)陽不得外達之真熱假寒癥，舌紅、苔干黃膩，正是火郁證舌象“蒼老堅斂”的典型表現(xiàn)。面晦、唇紫紺、舌暗紅為兼有血瘀之象，故辨證為肝郁氣滯化火，應用升降散、四逆散佐理氣止痛之品，以透熱解郁、理氣止痛，考慮氣滯得解，則血瘀自除，暫未加大劑活血之品。二診大部分癥狀減輕未除，脈沉弦數(shù)，乳腺鉬靶檢查示:雙乳腺增生。脈未變，故證未變，仍屬肝郁氣滯化火，肝經(jīng)走于雙乳，肝氣滯故乳痹而痛，舌暗為兼血瘀，故上方加紅花、炒桃仁、川芎、當歸后繼續(xù)應用。三診癥狀明顯減輕，脈已不沉，郁熱外透，濡滑數(shù)者，濕熱蘊阻之象，蘊于脾胃則胃脹涼，蘊阻經(jīng)絡(luò)故周身、肩臂、腋下仍疼痛，李教授善用甘露消毒丹清化脾胃濕熱，善用“薛生白4號方”祛除經(jīng)絡(luò)濕熱，故兩方合用終得效癥減。

相隔兩個月，患者癥狀又作，肝氣郁滯為誘因，脈仍弦數(shù)，證仍屬肝郁火甚，灼傷乳絡(luò)則乳頭溢血，郁滯氣機則身痛，脈滑主熱，亦主痰熱，故辨證為肝郁血滯痰火郁閉，應用升降散透熱、血府逐瘀湯活血理氣化瘀、小陷胸湯滌除痰熱;二診時癥狀減輕，脈未變，仍郁熱未透，加黃芩清熱，皂刺解毒并加強透熱之力;三診癥狀又減，脈未變，雖癥狀好轉(zhuǎn)，血瘀火郁痰熱之邪未除，又口臭，舌暗苔膩，考慮痰熱偏重，故加萊菔子理氣消痰、加防風取風能勝濕之意，依方加減，終再次得效癥減。

2.2 肺栓塞之火郁證

患者，女，70歲，2008年12月8日初診。肺栓塞2個月，服華法林 2.5 mg，一天1 次，INR:2.5，仍活動耐力下降，登一樓氣短喘息、汗出、面白，休息后緩解，現(xiàn)心煩，納呆食少，食之無味，口苦口臭，大便干，面色萎黃，唇紫，舌紅，苔黃膩，脈沉細數(shù)無力。證屬:中氣不足，痰瘀結(jié)胸，宗:補陽還五湯方，炒桃仁 10 g、當歸 30 g、川芎 10 g、生地 12 g、生麥芽 12 g、黃芪30 g、黃連10 g、牡丹皮10 g、藿香10 g、升麻6 g、紅花10 g、地龍10 g、焦麥芽30 g、焦神曲30 g、焦山楂 30 g、梔子10 g、赤芍10 g，5劑水煎服。

2008年12月13日二診。仍活動后氣短，走平路無異常，登一樓仍氣短，無汗出，納可，仍口苦，大便干。面色萎黃，唇紫，舌紅干，苔黃薄膩，脈沉弦細稍滑，以脈弦為氣滯，細為血虛，稍滑為陽氣復之象，口苦為氣滯血虛而郁熱上干，宗:補陽還伍湯合清胃散，黃芪40 g、當歸30 g、赤芍10 g、白芍10 g、生地15 g、川芎10 g、炒桃仁10 g、紅花10 g、地龍6 g、生石膏先煎20 g、梔子 10 g、藿香 6 g、黃連 9 g、知母 10 g、黨參10 g、柴胡 7 g，14 劑。

2008年12月27日三診。上方服到12月25日，效果不理想，停藥。近日來勞則心悸，納可便可，口干苦欲飲，口唇紫紺，舌紅苔厚干，脈沉弦滑有力，乃幡然醒悟，脈沉弦滑有力，舌紅苔厚干為火郁，證屬痰熱化火兼瘀，宗:升降散合小陷胸湯，僵蠶12 g、蟬蛻7 g、生姜黃9 g、瓜蔞12 g、半夏12 g、黃連 9 g、梔子 9 g、豆豉 9 g、丹參 15 g，14 劑。

2009年1月11日四診。口干苦減，無口臭，仍夜鼻干，寐較前實而長，左脈中取即得，弦滑減，稍有動數(shù)之象，右脈沉弦滑。脈已見起，痰火郁閉得發(fā)，脈動數(shù)，傷陰陽亢之象。上方加生地黃12 g、竹葉9 g、滑石6 g，14劑。

2009年1月26日五診。上三樓無氣短，口干苦減輕，舌苔較前變薄、且潤，脈弦細已不沉。前方繼服7劑而愈。

按 本案肺栓塞，應用西藥治療2個月，INR數(shù)據(jù)指標已經(jīng)達標，仍有系列不適癥狀求診中醫(yī)。一診、二診時喘息氣短汗出、唇紫，舌紅，脈沉細數(shù)無力，看似一派氣血不足兼瘀血虛之象，以為喘息氣短、口干苦為氣血兩虛不榮所致，但忽略了其脈沉細數(shù)之中有一種奔沖激蕩、不可寧靜之感，未認識到火郁氣機不暢，亦可導致喘息氣短、口干口苦，亦未察舌紅而干、苔黃膩為火郁之證，錯誤地應用補陽還五湯使火郁更熾。此證初診時即為火邪郁閉于內(nèi)成細澀之脈型，然其中有一種奔沖激蕩之感，實為類似陰脈的火郁重證。至三診時幡然醒悟，改用升降散合小陷胸湯透達郁熱、寬胸化痰而癥狀減輕。四診時脈稍起，為郁熱漸透，然脈有動數(shù)之象，動數(shù)者陰不制陽，陽亢上越也，故加生地黃、竹葉、滑石，養(yǎng)陰清熱，使痰濕之熱在升降散向上、向外透達郁熱的基礎(chǔ)上，增加邪氣從小便透解的渠道;五診時脈弦細已不沉，無動數(shù)之象，為郁火得透的表現(xiàn)。

3 小結(jié)

李士懋教授認為火郁證的診斷，有典型的脈證:(1)典型的火郁脈，即沉而躁數(shù)，乃火熱被遏伏、奔沖激蕩、掙扎不寧之象。又稱之為“火郁脈”、“躁脈”;(2)舌象:當紅，重者紅絳而少津，甚至絳紫、干斂;(3)面色:當紅而滯，總有一種熱邪怫郁不達的紅而暗滯之感;(4)神志:輕者心煩少寐，重則譫語、狂躁，甚至昏厥;(5)可呈一派內(nèi)熱之象，如渴喜冷飲、氣粗口噦、心煩灼熱、溲赤便結(jié)或下利臭穢等;在上者可眩暈頭瘡、在中者可滿悶嘔噦，在下者可淋漓經(jīng)亂;郁火深伏者，可其外可呈一派寒象，如惡寒肢厥，甚至通體皆厥，或脘腹冷、背冷等。由于郁火走竄行經(jīng)不同，可兼有不同臟腑見證。如心經(jīng)郁熱，見煩躁不寐、譫狂昏厥、斑疹瘡瘍、口舌生瘡等;肺經(jīng)郁熱，見咽痛咳喘、胸悶胸痛等;肝經(jīng)郁熱，見頭暈目眩、脅肋脹痛、煩躁易怒、抽搐瘛疭等;脾經(jīng)郁熱，見身熱倦怠、嘔吐下利、脘腹脹痛、牙痛齦腫等。

升降散組成首載于明代醫(yī)家龔廷賢《萬病回春》，后為清代楊栗山于《傷寒溫疫條辨》中命名為升降散，列為治溫十五方之總方。李士懋教授認為其為治療火郁病首選方劑，該方的應用標準為:具有上述(1)的典型脈象，但見(2)(3)(4)(5)中一癥者便可加減化裁應用。總之，在辨證施治中要始終注重對脈象的把握，根據(jù)脈象的辨識結(jié)果確定證侯，進行辨證治療。

(本文編輯:秦楠)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.017

050051河北省石家莊市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

魏宇瀾(1966－)，女，碩士，副主任中醫(yī)師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學、科研工作。E-mail:weiyulan1966@126.com

2012-03-14)