戴雪松 錢丹霞 邢玉芳

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，主要用于沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃腸道癌前病變及早期癌的治療［1］，隨著器械和技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已進(jìn)一步推廣到黏膜下腫瘤(如平滑肌瘤和間質(zhì)瘤等)的鏡下治療。我科自2010年以來已成功開展了56例，所有患者通過醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2012年2月，我科行ESD術(shù)患者56例，男31例，女25例。年齡26～91歲，平均(61.6±3.5)歲。所有病人術(shù)前進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、病理、超聲內(nèi)鏡和胸腹部CT等檢查，確定病變性質(zhì)、范圍、深度、周圍有無腫大的淋巴結(jié)及血管分布情況，經(jīng)過術(shù)前討論，無治療禁忌證。病變部位:食管22例，胃32例，結(jié)直腸2例。黏膜起源病變(包括上皮內(nèi)瘤變和早癌)42例，黏膜下腫物14例。

1.2 方法

1.2.1 器械與藥物 電子胃鏡，相關(guān)附件有噴灑管、注射針、針狀刀、鉤刀、IT－2刀、熱止血鉗、鈦夾、高頻電刀裝置、透明帽、注水泵等。黏膜下注射液為亞甲藍(lán)1ml+腎上腺素1mg+生理鹽水100 ml，內(nèi)鏡下染色劑為靛胭脂、盧戈氏液。

1.2.2 ESD操作過程 內(nèi)鏡頭端預(yù)裝好透明帽，確保安裝牢靠，常規(guī)插入內(nèi)鏡找到病灶，染色再次確認(rèn)病灶范圍。(1)應(yīng)用APC或針狀刀于病灶邊緣外5～10 mm處標(biāo)記，每點(diǎn)間隔5 mm左右。(2)將黏膜下注射液在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)注射，至病灶明顯抬起。(3)用針狀刀和IT－2刀環(huán)周切開病變外側(cè)緣黏膜。(4)補(bǔ)充注射后用鉤刀或IT－2刀剝離病變，保證病變與肌層分離。(5)妥善處理創(chuàng)面，用氬離子凝固手術(shù)凝固滲血處及較小的裸露血管，或者直接用IT刀電凝較小或中等程度的裸露血管，較大血管予熱止血鉗電凝或鈦夾夾閉。所有患者均在手術(shù)室全麻下進(jìn)行。

2 結(jié)果

56例ESD均達(dá)到完全切除，切緣及基底無殘留。術(shù)后病理結(jié)合免疫組化示食管平滑肌瘤4例，胃間質(zhì)瘤5例，胃脂肪瘤2例，胃異位胰腺1例，胃孤立性纖維性腫瘤1例，直腸類癌1例，食管低/高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變15例，胃低/高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變18例，結(jié)腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤1例，早期食管癌3例，早期胃癌5例。其中3例并發(fā)癥，1例術(shù)中食管穿孔，經(jīng)鈦夾2枚夾閉穿孔處后完成ESD。2例為術(shù)后遲發(fā)出血，經(jīng)急診內(nèi)鏡下止血(氬離子凝固術(shù)、黏膜下注射等方法)成功，均保守治療后好轉(zhuǎn)。無1例需手術(shù)干預(yù)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于 ESD是項(xiàng)新開展的技術(shù)，患者對(duì)ESD術(shù)缺乏了解，一般會(huì)出現(xiàn)焦慮和恐懼感。在術(shù)前由護(hù)士負(fù)責(zé)向患者講解ESD術(shù)的相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，增強(qiáng)患者信心，并取得患者及家屬配合。同時(shí)內(nèi)鏡室護(hù)士進(jìn)行床邊訪視，向患者及家屬講解術(shù)前、術(shù)后配合要點(diǎn)，消除其緊張恐懼心理。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 告知患者術(shù)前，禁食禁水8 h。由于手術(shù)是在全麻下進(jìn)行，故術(shù)前常規(guī)留置尿管?；颊哂沂滞髱贤髱?，注明患者基本信息。更換手術(shù)衣，取下假牙，準(zhǔn)備術(shù)前用藥。協(xié)助完成術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、肺功能、血常規(guī)等。

3.2 術(shù)中護(hù)理 根據(jù)病灶部位及醫(yī)師要求調(diào)整患者體位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，放好牙墊。嚴(yán)密觀察生命體征及各種管道的正常運(yùn)行，隨時(shí)觀察患者腹壓，熟練掌握每一個(gè)器械的使用和每一個(gè)步驟，與術(shù)者配合默契，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)畢取出牙墊，觀察患者生命體征，待蘇醒后送回病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者臥床休息24 h，妥善固定尿管，24 h后拔除。留置尿管期間加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，禁食期間予口腔護(hù)理1～2次。

3.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24～72 h，根據(jù)病情進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，逐步過渡到軟食。少食多餐，禁食粗糙辛辣刺激食物。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)出血。出血為ESD術(shù)中術(shù)后最常見的并發(fā)癥［2］，術(shù)中出血多可及時(shí)予電凝、鈦夾等處理，延遲性出血多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)。需嚴(yán)密觀察生命體征變化，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察有無嘔血與黑便，注意瞼結(jié)膜、甲床顏色。如患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、煩燥不安或表情淡漠等出血先兆，要及時(shí)開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予抑酸止血治療，必要時(shí)輸血，并在生命體征平穩(wěn)的情況下，及時(shí)行急診胃鏡檢查。本組病例中2例患者術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生大出血，醫(yī)師及時(shí)給予床邊急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面遲發(fā)性出血，予創(chuàng)面裸露血管及滲血處未給予鏡下注射、氬離子凝固術(shù)止血。護(hù)理人員積極的搶救配合，嚴(yán)密的觀察護(hù)理，2 d后患者出血停止。(2)穿孔。ESD術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)中術(shù)后護(hù)士均需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)和全身情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者氧飽和度下降或氣道壓升高、腹部膨隆、皮下氣腫或操作中注氣后消化道腔道不能打開，往往提示穿孔發(fā)生，應(yīng)立即暫停操作，仔細(xì)尋找穿孔部位，較小的創(chuàng)口予鈦夾夾閉。較大者可聯(lián)合使用鈦夾和尼龍繩封閉，一旦意識(shí)到內(nèi)鏡下封閉困難，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)并轉(zhuǎn)外科開腹或腹腔鏡治療?；颊叱霈F(xiàn)腹腔游離氣體較多而影響呼吸和血氧飽和度時(shí)，立即腹部穿刺減壓，及時(shí)清除口腔分泌物。術(shù)后置入鼻胃管行胃腸減壓并抑酸抗感染等對(duì)癥治療。本組病例1例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管穿孔，予鈦夾2枚封閉，繼續(xù)完成ESD，術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅見皮下氣腫，3 d后吸收。(3)胸腹痛。為ESD術(shù)后常見癥狀。如患者出現(xiàn)胸骨后或上腹部脹痛不適，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。需嚴(yán)密觀察胸腹痛性質(zhì)和范圍，診斷不明時(shí)不可隨意使用止痛藥。本組病例中患者術(shù)后12 h內(nèi)均有不同程度的胸腹痛，保守治療后很快緩解。(4)感染。術(shù)后觀察患者體溫情況，加強(qiáng)無菌觀念，實(shí)施各項(xiàng)操作，尤其是有創(chuàng)操作時(shí)，注意無菌技術(shù)，我們常規(guī)在正式操作前后使用無菌生理鹽水和慶大霉素混合液沖洗食管腔和胃腔，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)，根據(jù)病情酌情使用抗菌藥物，保持病室通風(fēng)，減少家屬陪護(hù)，本組病例無感染并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 健康宣教 住院期間護(hù)士在治療護(hù)理時(shí)適時(shí)開展健康宣教，告知患者注意休息，避免用力排便、噴嚏等增加腹內(nèi)壓力的舉動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)避免較重體力活動(dòng)［3］。指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，進(jìn)食易消化清淡食物，忌辛辣刺激粗糙食物。飲食溫度不可過高過冷，禁煙酒。出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服用抑酸藥和黏膜保護(hù)藥，定期復(fù)查胃鏡。

4 小結(jié)

ESD是近幾年來通過內(nèi)鏡下、全麻中新開展的手術(shù)之一［4］，大多數(shù)患者都對(duì)該手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏了解，從而感到焦慮、恐懼，擔(dān)心預(yù)后［5］。我科通過術(shù)前向患者詳細(xì)講解，安慰患者，穩(wěn)定其情緒，配合醫(yī)師做好術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)后給予精心觀察與護(hù)理，適時(shí)給予健康宣教，患者得以痊愈出院。因此，ESD圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)該手術(shù)的成功起到了非常重要的作用，值得臨床護(hù)士重視。

［1］陳 虹.胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(14):3 －4.

［2］欒 琰.ESD術(shù)后護(hù)理查房［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21(5):533－534.

［3］楊美華，劉培會(huì)，盧丹萍，等.39例消化道疾病病人行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(7A):1728－1729.

［4］周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸病變［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(1):4 －7.

［5］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.消化道粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡下挖除術(shù)治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，1:22 －25.