朱冬蘭 張明珠 成 敏 楊傳春 伏亦偉

朱冬蘭:女，本科，主管護(hù)師

Dieulafoy 病即杜氏潰瘍病，是消化道恒徑動脈破裂引起的出血病癥。恒徑動脈是一種發(fā)育異常的血管，易形成迂曲或瘤樣擴(kuò)張，一旦黏膜受損，容易引起大出血［1］。近年來，隨著內(nèi)鏡診治水平提高，該病檢出率明顯提高，治療方法也由原來的外科手術(shù)治療為主變?yōu)閮?nèi)鏡治療為主，并獲得了良好的效果?，F(xiàn)將我院自2008年1月～2012年1月共收治49 例Dieulafoy 病急診內(nèi)鏡診治護(hù)理總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組49 例，均為Dieulafoy 病病人，男37 例，女12 例。上消化道Dieulafoy 病病人43 例，其中胃底賁門下21 例，胃體小彎側(cè)10 例，大彎側(cè)6 例，十二指腸球部4 例，十二指腸降部2例。下消化道Dieulafoy 病6 例，其中乙狀結(jié)腸部位與直腸部位各3 例。年齡23～91 歲，平均68.23 歲。上消化道Dieulafoy 病均因嘔血伴或不伴黑便，下消化道Dieulafoy 病均因血便而入院。所有病例發(fā)病前均無明顯消化系統(tǒng)癥狀，病人均在入院后12 h 內(nèi)行急診內(nèi)鏡診治。結(jié)果:45 例經(jīng)內(nèi)鏡成功止血，其余4 例因胃底大量血凝塊，周圍大量鮮血，無法看清病灶，再者血壓一直不穩(wěn)定，直接轉(zhuǎn)外科治療。

2 護(hù)理配合

2.1 判斷出血性質(zhì) 根據(jù)出血性質(zhì)判斷出血位置，如為上消化道出血者，按胃鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備;如為下消化道出血者，按腸鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備，所有病人均簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書。

2.2 用物準(zhǔn)備 Olympus GIF 260 胃鏡、Olympus CF 260 腸鏡、Olympus 公司生產(chǎn)金屬鈦夾為HX-610-135 型及推送器為HX-110 LR 型、8%去甲腎上腺素冰生理鹽水(20 mg 去甲腎上腺素加入250 ml 生理鹽水中)、硬化劑、APC 300 氬離子凝固器及ICC 200 高凝電發(fā)生器、熱活檢鉗、心電監(jiān)護(hù)儀等。

2.3 術(shù)中止血治療的護(hù)理配合 (1)如為活動性出血伴休克者，快速建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補液、藥物止血、配血、輸血、抗休克及吸氧等治療，密切觀察病人神志、面色、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化等。(2)噴灑止血。常用8%去甲腎上腺素冰生理鹽水反復(fù)沖洗出血部位，對黏膜小血管破裂止血簡單、方便、有效［2］，不僅使局部血管收縮止血，而且能充分暴露視野。(3)配合術(shù)者使用電凝止血、APC 300氬離子噴射止血、微波止血或熱活檢鉗止血。必要時根據(jù)出血性質(zhì)、部位，遵醫(yī)囑配合術(shù)者行黏膜下注射硬化劑止血，即于出血病灶處分點注射高滲鹽水(10%NaCl)或5%魚肝油酸鈉，再或聚桂醇。(4)金屬鈦夾夾閉止血。內(nèi)鏡下直視發(fā)現(xiàn)病灶后迅速將預(yù)先安置好的鈦夾推送器遞交術(shù)者，高度注意術(shù)者的操作令，迅速充分張開鈦夾并調(diào)整方向，抓住機(jī)遇，將鈦夾橫跨止血部位，將出血灶放在中間，壓住病灶，將周圍正常黏膜一并夾住，夾閉出血的血管，其機(jī)制與外科血管縫合或結(jié)扎相同［3］。

3 討 論

急診內(nèi)鏡是診斷Dieulafoy 病首選方法，急診內(nèi)鏡應(yīng)爭取在消化道出血24 h 內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)科保守治療對Dieulafoy 病常無效［4］，不必等病人病情完全穩(wěn)定后進(jìn)行，可在抗休克、內(nèi)科止血、予以PPI 針劑、生長抑素、補液、輸血的同時進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。病情會很快控制，尤其是急性大出血者，內(nèi)鏡檢查和治療越快越好［5］。

3.1 保證視野清晰，充分暴露出血病灶極為重要 為術(shù)者準(zhǔn)備內(nèi)鏡時，盡可能選擇有副送水功能內(nèi)鏡或使用噴灑導(dǎo)管輔助醫(yī)師反復(fù)沖洗血跡，以利明確出血部位和性質(zhì)。

3.2 黏膜下注射硬化劑前先確保內(nèi)鏡注射針伸縮自如 調(diào)整適宜針頭長度，排盡注射針內(nèi)的空氣，將收針狀態(tài)的注射針遞給醫(yī)師送入鉗道，當(dāng)注射針對準(zhǔn)注射部位后遵醫(yī)囑出針進(jìn)行分點注射，每點約2 ml，最好使用10 ml 無菌注射器。注射硬化劑后立即回縮針頭處于套管內(nèi)，迅速予以8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗注射部位，從而減少注射點出血或滲血。必要時聯(lián)合使用APC 氬離子、噴射止血、電凝止血、熱活檢鉗止血等。

3.3 金屬鈦夾止血過程中的體會

3.3.1 首先要充分暴露視野，再準(zhǔn)確夾住裸露的血管。治療前安裝好金屬鈦夾處于備用狀態(tài)。鈦夾張開要充分。HX-610-135 型金屬鈦夾臂長0.9 cm，張開最大幅度0.9 cm 后，不可回拉手柄，否則充分張開的鈦夾距離就收緊縮短，甚至造成無效浪費，延誤止血搶救機(jī)會或延長止血時間。

3.3.2 高度注意術(shù)者的操作令，當(dāng)鈦夾橫跨出血部位，使出血灶放在中間，壓住病灶，將周圍正常黏膜一并夾住，鈦夾與病灶呈60～90°，如果鈦夾僅夾住組織表面，容易脫落再出血。我們護(hù)士釋放鈦夾時要勻速，釋放后觀察鈦夾的狀態(tài)，如鈦夾呈直立或不能活動表示已夾閉牢固。內(nèi)鏡下懷疑Dieulafoy 病，應(yīng)避免活檢，以免引起大出血。

總之，急診內(nèi)鏡診治Dieulafoy 病要盡快由技術(shù)熟練的醫(yī)師和護(hù)士配合進(jìn)行。最好有兩位護(hù)士配合，一位負(fù)責(zé)操作配合，一位負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)病人;密切觀察病人的生命體征，出現(xiàn)緊急情況應(yīng)立即退出內(nèi)鏡，就地?fù)尵?。一旦?nèi)鏡止血失敗，盡早行外科手術(shù)治療［6］。

［1］陳灝珠，林果為主編.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第13 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1985.

［2］王 萍，姚禮慶主編.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)［M］.復(fù)旦大學(xué)出版社.2009:124.

［3］王永光主編.消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1998:12.

［4］Stojakov D，Velickovic D，Sabljak P，et al.Dieulafoy，s lesion:raecause of massive upper gastrointestinal bleeding［J］.Acta chirlugost，2007，54(4):125.

［5］莫 善.非靜脈曲張性上消化道出血急診內(nèi)鏡治療的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，20(5):102.

［6］吳秀萍.急診內(nèi)鏡診治Dieulafoy 病16 例臨床分析［J］.臨床消化病雜志，2012，24(1):41.