李愛 劉桂剛

(山東社會科學(xué)院，山東濟(jì)南250002;山東省衛(wèi)生廳，山東濟(jì)南250014)

山東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革績效研究

李愛 劉桂剛

(山東社會科學(xué)院，山東濟(jì)南250002;山東省衛(wèi)生廳，山東濟(jì)南250014)

本文采用省級部門全口徑報表與縣(區(qū))、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽樣調(diào)查相結(jié)合的方法，以核心指標(biāo)體系方式對山東省兩年來深化醫(yī)改的五項重點(diǎn)改革情況進(jìn)行了分析和探討，認(rèn)為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已取得初步成效，但仍然面臨著醫(yī)保制度分割問題凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和信譽(yù)有待提升，藥物制度改革壓力大，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需要細(xì)化，公立醫(yī)院改革應(yīng)有突破等諸多問題。據(jù)此，提出了強(qiáng)化政府衛(wèi)生投入，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系發(fā)展，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合能力，全面推進(jìn)基本藥物制度改革，提高公共衛(wèi)生服務(wù)均等化質(zhì)量和水平，促進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制轉(zhuǎn)變，統(tǒng)籌規(guī)劃，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐等對策建議。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制;改革;績效

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》指出:醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。為有效減輕居民就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國家財政將逐步加大對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的投入，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。然而，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)費(fèi)的增加并不代表醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各個方面是否能夠合理有效地使用經(jīng)費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各個領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量，需要對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡稱“醫(yī)改”)的績效進(jìn)行有效評估。本課題根據(jù)國家和山東省醫(yī)改工作部署，在對深化醫(yī)改五項重點(diǎn)改革任務(wù)完成落實(shí)情況進(jìn)行評判分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)近年來醫(yī)改取得的成效和存在的問題，針對改革中出現(xiàn)的新情況、新問題提出政策建議。

一、資料與方法

資料來源:研究資料主要來源于山東省衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心提供的《醫(yī)改進(jìn)展監(jiān)測報表》、《山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，部分資料來源于山東省財政廳、山東省人力資源和社會保障廳等部門。

研究方法:采用省級部門全口徑報表與縣(區(qū))、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽樣調(diào)查相結(jié)合，定量分析與定性分析相結(jié)合的方法，以建立核心指標(biāo)體系(詳見國家醫(yī)改辦根據(jù)《實(shí)施方案》確立的26項中期評估核心指標(biāo)體系)方式，對山東省深化醫(yī)改的綜合情況以及濟(jì)南、萊蕪、菏澤等7個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)改情況進(jìn)行了面與點(diǎn)的監(jiān)測與評估。

評估調(diào)查的抽樣以國家醫(yī)改辦對山東按人口和地域隨機(jī)抽取的地區(qū)為準(zhǔn)。按照第一批實(shí)施國家基本藥物制度(30%)的時間分為試點(diǎn)縣(區(qū)、市)和非試點(diǎn)縣(區(qū)、市)(各15個)，山東省抽取的30個縣(市、區(qū))分布在14個市。調(diào)查抽樣數(shù)據(jù)截至2010年。

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革績效評價分析

(一)深化醫(yī)改的進(jìn)展與成效

經(jīng)過短短兩年時間，山東省實(shí)施深化醫(yī)改取得初步成效，已經(jīng)或?qū)⑦M(jìn)入快速發(fā)展時期。

1．政府投入逐年增加

惠民為民是醫(yī)改的導(dǎo)向。2008－2010年，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出增長較快，超過了預(yù)算支出增長水平。2008年，全省一般預(yù)算支出為2704．7億元，2010年達(dá)到4144．5億元，年均增長26．6%;醫(yī)療衛(wèi)生支出為154．9億元，2010年增至262．15億元，年均增長29．6%。

2．基本醫(yī)療保障覆蓋面迅速擴(kuò)展，制度系統(tǒng)整合步伐加快

一是基本醫(yī)療保障覆蓋面迅速擴(kuò)展。繼2007年新農(nóng)合制度比國家規(guī)定時間提前一年實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，山東省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險于2008年底在全省所有城市推開，并取得快速發(fā)展。通過政府的力量，逐步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)為主的基本醫(yī)療保障體系(以下簡稱“醫(yī)?！?。與2008年相比，2010年三項醫(yī)?？倕⒓勇视?7．44%年提高到98．03%。2010年底，全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到1541．27萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到1229．3萬人，加之新農(nóng)合參合的6548．7萬人，基本醫(yī)療保障制度總覆蓋人數(shù)超過了9319．27萬人。至此，全省98%以上的城鄉(xiāng)人口有了基本醫(yī)保。

二是基本醫(yī)療保障水平明顯提升。醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤⒈Ｈ藛T政策范圍內(nèi)住院報銷比例逐年提高。2008－2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤?5．58%提高到91．40%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?0．85%提高到82．00%，新農(nóng)合基金支付比例由83．63%提高到98．77%;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例由77．56%提高到80．4%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例由46．91%提高到57．05%，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院報銷比例由40%提高到51．42%。在報銷比例提高的同時，醫(yī)保報銷范圍由住院延伸到門診，既保大病也兼顧小病。2010年底，山東省城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合全部實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌比例分別由2008年的41．46%、74．63%提高到2010年100%。

醫(yī)療救助體系逐步健全。2010年，山東省醫(yī)療救助年籌集救助資金總額為5．5億元，較2008年增長了1．03倍，支出救助資金總額4．51億元，增長了1．29倍。救助對象正逐步擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，達(dá)到200多萬人。

三是醫(yī)療保障服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。2010年末，山東省統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷全部實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算，濰坊等9市實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合市內(nèi)住院即時結(jié)報，青州、臨淄、曲阜等18個縣(市、區(qū))開展省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。

3．基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面發(fā)展

一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)達(dá)到前所未有的水平。2010年，山東省擁有一所及以上達(dá)標(biāo)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)、達(dá)標(biāo)村衛(wèi)生室的村數(shù)、達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)分別為1230、34103和358個，較2008年分別增長了1．26倍、2倍和1．01倍。2008－2010年，山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的達(dá)標(biāo)率都有大幅度的提高，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的達(dá)標(biāo)率在2010年均超過90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的達(dá)標(biāo)率也超過了70%。

二是基層醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)得到加強(qiáng)。2008－2010年間，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)有了較大發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員人數(shù)由9．54萬人增至10．69萬人;村衛(wèi)生室人員數(shù)由12．46萬人增到13．84萬人;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員由0．84萬人增加到2．33萬人，增長了1．76倍。

三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革進(jìn)展順利、診療次數(shù)增加。2010年，實(shí)施綜合改革的政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院為798個，實(shí)施改革的比例達(dá)到30%。政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次由1．64億次增至1．95億次，三年間增長了19．14%;政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次由0．08億人次增加至0．10億人次，三年間增長了25%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診療次數(shù)的增加，表明患者向基層流動，醫(yī)改取得初步效果。

4．基本藥物制度實(shí)施效果顯現(xiàn)

2010年底，山東省115個縣(市、區(qū))相繼啟動并實(shí)施基本藥物制度改革，覆蓋率為82．14%?；舅幬镏贫葘?shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道發(fā)生了改變:政府財政補(bǔ)助比例明顯上升，藥品收入比例明顯下降。2009年財政補(bǔ)助收入比例、醫(yī)保收入比例和藥品收入比例分別為21．13%、28．38%和43．31%，而2010年這一比例分別為32．71%、25．56%和31．93%。調(diào)研數(shù)據(jù)還顯示，國家基本藥物使用率為87．43%，實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物價格分別降低了41．3%和39．1%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面正在改觀。

5．基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平有所提高

2009年以來，山東省140個縣(區(qū)、市)全部開展9類15項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施率達(dá)100%。2010年，全省城鎮(zhèn)居民健康檔案建檔人數(shù)達(dá)到2493．5萬，比2009年增長了38．32%，其中計算機(jī)管理人數(shù)1695．2萬人;農(nóng)村居民健康檔案建檔人數(shù)達(dá)到4599．5萬人，其中計算機(jī)管理人數(shù)1145．7萬人。高血壓、糖尿病規(guī)范管理人數(shù)分別為640．39萬人和155．34萬人，比2008年分別增長了7．38倍和4．73倍，規(guī)范管理率分別達(dá)到45．08%和65．61%等。

6．公立醫(yī)院改革試點(diǎn)扎實(shí)開展

2010年，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動實(shí)施。山東省衛(wèi)生廳會同醫(yī)改辦對全省開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作作出部署，全省面上以強(qiáng)化服務(wù)為抓手，認(rèn)真開展臨床路徑、護(hù)理服務(wù)示范工程等綜合和單項試點(diǎn)工作。共確定85個綜合試點(diǎn)縣(市、區(qū))、273家預(yù)約診療試點(diǎn)醫(yī)院、229家臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院等。

(二)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的困難和問題

深化醫(yī)改以來，各級政府對醫(yī)改的投入和重視，使得基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到明顯提高和發(fā)展，對于改善人民健康水平、縮小醫(yī)療衛(wèi)生資源的地區(qū)差別起到了積極作用。但這與我們實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的具體目標(biāo)還有很大差距，與人民群眾的要求相差甚遠(yuǎn)，存在諸多問題。

1．城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障水平亟待提高，制度分割問題凸顯

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示少數(shù)人仍未參保，2010年底，山東省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的77．74%，比任何單項參保率(如城鎮(zhèn)職工或新農(nóng)合等參保率)低20%左右;群眾就醫(yī)實(shí)際報銷水平較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入水平高于診療和住院人次，“看病貴”問題未得到實(shí)質(zhì)性改變。2010年城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)報銷比例雖比2008年有所提高，但均在50%－60%之間;2008－2010年，政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次年均增長率為9．57%，而其門診收入平均年增長率為12．73%;政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次年均增長率為12．04%，而其住院收入年均增長率為18．09%。此外，深化醫(yī)改以來，山東各地積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保制度的市級統(tǒng)籌，新農(nóng)合也提高了統(tǒng)籌層次。然而，三項醫(yī)保制度因籌資水平差距大、發(fā)展不平衡且分散管理，影響和阻滯了基本醫(yī)保制度的推進(jìn)和可持續(xù)發(fā)展。它不僅造成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)、居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)助，城鄉(xiāng)醫(yī)保差距擴(kuò)大，而且增加了異地就醫(yī)結(jié)算的難度，加劇部門割據(jù)，為以后的業(yè)務(wù)整合帶來更大困難。

2．基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和信譽(yù)有待提高

現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與廣大群眾的需求差距較大?；鶎俞t(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量不足，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)相對滯后;吸引優(yōu)秀人才下沉基層等方面的政策不完善，優(yōu)秀人才“下不去、留不住”的現(xiàn)象普遍存在;個別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只注重硬件設(shè)施建設(shè)，忽略內(nèi)涵和系統(tǒng)建設(shè)等問題，使群眾對基層醫(yī)生缺乏信任。

3．基本藥物制度改革壓力大

基本藥物的遴選和配備使用機(jī)制有待完善。山東省基本藥物目錄在國家規(guī)定的307種基本藥物以外，根據(jù)需要又遴選了216種增補(bǔ)藥物，但仍不能完全有效滿足民眾的基本醫(yī)療需求。為此，各縣市區(qū)在推行基本藥物制度的過程中，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本藥物制度實(shí)施初期配備使用少量非基本藥物，并規(guī)定了過渡期和品種、金額限制。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過程中沒有嚴(yán)格按照“品種和金額雙控制”的規(guī)定實(shí)施。自行采購增加非基本藥物的現(xiàn)象比較突出，品種和金額也超出了規(guī)定比例，形成了利益隱患。另外，由于網(wǎng)上集中采購藥品的操作設(shè)置不合理、運(yùn)輸不方便等原因，導(dǎo)致部分藥品價位偏高且配送供應(yīng)困難等。

政府補(bǔ)貼不到位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)難?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要是財政投入、醫(yī)療服務(wù)收入及藥品加成收入。實(shí)施基本藥物制度后，取消了藥品加成收入，缺口由財政補(bǔ)助。目前，受地方財政制約，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不到位，影響了基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展。

監(jiān)督檢查沒有形成機(jī)制?；舅幬镏贫葎傞_始實(shí)施時，國家以及各級政府非常重視，組織多個部門進(jìn)行了比較嚴(yán)格的監(jiān)督檢查，促進(jìn)了國家基本藥物制度的順利實(shí)施。但是，如果沒有形成監(jiān)督檢查的長效機(jī)制，隨著時間的推移，監(jiān)督檢查的力度就會減弱，不利于制度的后續(xù)運(yùn)行。

4．公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和效果評價需要細(xì)化

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，不少地方公共衛(wèi)生項目存在著“重進(jìn)度，輕質(zhì)量”現(xiàn)象，如農(nóng)村電子化健康檔案建檔水平不僅低(24．9%)且利用率不高，有的成為“死檔”;基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目配套資金和工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)不到位，現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)項目范圍過窄或不符合地區(qū)特點(diǎn)等問題都不能使這項制度更好地惠民。

另外，基層醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的驅(qū)利意識強(qiáng)勁，服務(wù)觀念和模式未轉(zhuǎn)變問題值得重視。深化醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，基本藥物制度和綜合改革同時推進(jìn)，在于終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向預(yù)防為主的功能進(jìn)行轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)向的抓手就是公共衛(wèi)生服務(wù)，促使服務(wù)觀念和行動由營利轉(zhuǎn)向公益，由坐等上門到進(jìn)村入戶，但多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員缺乏這種意識。

5．公立醫(yī)院改革應(yīng)有突破和創(chuàng)新

目前，山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源設(shè)置規(guī)劃還未有宏觀布局和總體安排;公立醫(yī)院體制機(jī)制方面的改革雖然在點(diǎn)上有所突破，但面上未形成整體經(jīng)驗(yàn)，總體滯后于內(nèi)部運(yùn)行等方面的推進(jìn)速度，群眾在降低費(fèi)用、方便就醫(yī)等方面感受不明顯。

三、加快推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的建議與對策

(一)轉(zhuǎn)變政府職能，強(qiáng)化政府衛(wèi)生投入

在深化醫(yī)改過程中，政府職能應(yīng)從“經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府”轉(zhuǎn)向“公共服務(wù)型政府”，確立社會目標(biāo)優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的原則，加快完善政府的社會公共管理職能;應(yīng)改革投資型財政體制，加快公共型財政體制建設(shè)，構(gòu)建政府履行公共服務(wù)職能的制度基礎(chǔ)，強(qiáng)化政府醫(yī)療衛(wèi)生投入。目前，國際上建議用“居民個人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重不超過30%”等指標(biāo)來評價全民保健實(shí)現(xiàn)程度。2010年，我省居民個人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重仍接近40%，政府衛(wèi)生投入力度應(yīng)隨著醫(yī)改的推進(jìn)進(jìn)一步加大。

(二)創(chuàng)新管理體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系發(fā)展

一是鞏固全民醫(yī)保大格局，逐步提高統(tǒng)籌層次。一方面，鼓勵各地通過加強(qiáng)宣傳、強(qiáng)化調(diào)度、實(shí)地督導(dǎo)、定期通報等措施，加大參保(合)擴(kuò)面的工作力度，鞏固和提高參保(合)率;另一方面要加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和制度的市級統(tǒng)籌步伐，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上，逐步向省級統(tǒng)籌過渡。

二是改革醫(yī)保付費(fèi)方式，提高保障待遇水平。國際國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)行“按病種付費(fèi)”和“按人頭付費(fèi)”等醫(yī)保付費(fèi)方式改革是控制醫(yī)藥費(fèi)用增長較好的辦法。2000年以來，我國一些城市如南通市、鎮(zhèn)江市和淄博市等醫(yī)院開始進(jìn)行的付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作比較成功，并且積累了一定經(jīng)驗(yàn)，為其進(jìn)一步推廣奠定了基礎(chǔ)。2011年國家又確立一批包括濟(jì)寧和青島在內(nèi)的40個重點(diǎn)聯(lián)系城市。山東省應(yīng)認(rèn)真總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，在煙臺、濰坊、棗莊等其它各地市全方位推開，加快合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長，提高參保人員待遇水平的步伐。付費(fèi)方式改革還應(yīng)考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)量，確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约跋M(fèi)價格指數(shù)等進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。同時應(yīng)將醫(yī)保監(jiān)管向醫(yī)生延伸，對醫(yī)生個人違規(guī)套取醫(yī)?；鸬?，不僅對違約醫(yī)生進(jìn)行處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)一定責(zé)任。除此之外，還應(yīng)實(shí)施以省為單位的植(介)入類醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用信息向社會定期公示等制度，從根本上控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長。

三是創(chuàng)新管理體制，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。概括來看，全國城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的模式主要有以下三種:(1)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，待遇水平與繳費(fèi)水平掛鉤，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)個人經(jīng)濟(jì)能力，選擇不同繳費(fèi)檔次，即“一制多檔”。如廣東珠海、佛山、湛江，江蘇鎮(zhèn)江，福建廈門，四川成都等。(2)二是統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險行政管理體制，劃歸一個部門統(tǒng)一規(guī)劃管理，或成立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。仍保留職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度三項制度，如廣東惠州、揭陽，江蘇無錫，四川樂山等城市。(3)兩項制度的行政管理體制暫不統(tǒng)一，先行整合經(jīng)辦資源，統(tǒng)一信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、參保信息、就醫(yī)憑證等，如江蘇興化市、海安縣①《關(guān)于醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度完善的調(diào)研報告》，2010年6月15日。。

考慮到現(xiàn)有的體制，筆者認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展按照第三種模式改革方案為最佳選擇，其阻力較小且切實(shí)可行，政府不僅能夠節(jié)約開支成本、減少資源浪費(fèi)，同時也能夠提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，極大方便群眾醫(yī)保報銷和就醫(yī);如果在按照第三種模式改革的同時，又能夠推進(jìn)第一種模式，不僅能夠滿足第三種模式方案的優(yōu)點(diǎn)，還能夠最大化地滿足群眾多元化的醫(yī)保需求。因此，建議政府應(yīng)秉承為民惠民的服務(wù)意識，創(chuàng)新體制機(jī)制，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度發(fā)展，至少東部發(fā)達(dá)地區(qū)如青島、煙臺和威海等地市應(yīng)先行改革，以促進(jìn)勞動力合理流動，體現(xiàn)社會公平。

(三)多措并舉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合能力

應(yīng)加快出臺全科醫(yī)師培養(yǎng)、考核、使用和管理的相關(guān)政策，采取基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)修學(xué)習(xí)等措施加快全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。逐步增加公共衛(wèi)生人員和護(hù)理人員在基層衛(wèi)生技術(shù)人員中的比例，優(yōu)化基層衛(wèi)生隊伍結(jié)構(gòu)。制定和落實(shí)吸引衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的相關(guān)優(yōu)惠政策。在提高基層技術(shù)骨干待遇和職稱晉升等方面，對基層衛(wèi)生人員予以政策傾斜，為基層引進(jìn)一批留得住的人才。同時，政府要加快醫(yī)改配套政策的出臺和實(shí)施，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理機(jī)制。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，倡導(dǎo)“巡回醫(yī)療、上門服務(wù)、主動服務(wù)”，方便群眾看病;完善社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))責(zé)任醫(yī)生制度、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))首診制度、雙向轉(zhuǎn)診等制度，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，盡快出臺以政府為主導(dǎo)的第三方醫(yī)療事故鑒定評估機(jī)制，建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事故考核制度等。

(四)加強(qiáng)監(jiān)管，全面推進(jìn)基本藥物制度改革

建立國家基本藥物制度是國家為維護(hù)人民健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而實(shí)施的一項惠民工程。應(yīng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，形成推進(jìn)基本藥物制度改革的合力。適當(dāng)擴(kuò)大目錄用藥范圍，并允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備、使用目錄外藥品，但應(yīng)嚴(yán)格限定藥物品種數(shù)額及使用比例。加強(qiáng)和規(guī)范基本藥物生產(chǎn)、流通和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。對遴選確定的基本藥物實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)管理、對目錄內(nèi)的微利藥品實(shí)行財政補(bǔ)助;對基本藥品流通實(shí)行藥廠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接掛鉤的“農(nóng)超”對接的直銷形式或利潤封頂管理;對基本藥品使用實(shí)行激勵機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制;提高基本藥物目錄內(nèi)藥品的報銷比例等，確保基本藥物制度的實(shí)施。同時，應(yīng)完善政府補(bǔ)償機(jī)制。嚴(yán)格規(guī)范藥品加成率，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少藥品加成收入，運(yùn)轉(zhuǎn)不足部分由財政逐年增加投入;當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)達(dá)到收支基本平衡時，實(shí)行零差率銷售，運(yùn)轉(zhuǎn)不足部分由財政補(bǔ)償，以此改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面。健全基本藥物制度績效評估機(jī)制，采取法律、行政等多種手段，防止過分強(qiáng)調(diào)市場作用帶來的改革曲折和改革成本加大。很重要的一點(diǎn)是，基本藥物目錄的制定需要有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)生、患者的配合，單有目錄是不行的，我們應(yīng)該規(guī)范使用基本藥物;同時要轉(zhuǎn)變公眾的治療理念，轉(zhuǎn)變用藥習(xí)慣等。

(五)精細(xì)管理，提高公共衛(wèi)生服務(wù)均等化質(zhì)量和水平

目前，我國基本公共衛(wèi)生均等化的服務(wù)基本上采取政府購買和籌資的方式。因此，為了確保政府投入的有效性，切實(shí)保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和可行性，必須建立和逐步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理監(jiān)督機(jī)制，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。應(yīng)加大對地方政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效的考核，建立基本公共衛(wèi)生績效考核和評價體系。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容制定崗位服務(wù)規(guī)范和考核內(nèi)容，規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)、程序和實(shí)施細(xì)則，將人員收入與服務(wù)績效掛鉤。通過管理和監(jiān)督機(jī)制以及績效考核制度的建立與實(shí)施，鼓勵基層衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，改善并提高服務(wù)質(zhì)量和效率。采取有效措施，提高資金使用效益，并保證資金使用的安全性和規(guī)范性，使政府基本公共衛(wèi)生投入真正地轉(zhuǎn)化為群眾切實(shí)受益和方便可及的公共衛(wèi)生服務(wù)。還應(yīng)適當(dāng)調(diào)整公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容，允許各地結(jié)合本地實(shí)際情況，根據(jù)需要適當(dāng)減少或增加公共衛(wèi)生服務(wù)項目，或確定部分自選項目，如將胎兒先天性疾病和新生兒疾病篩查干預(yù)、乙肝防治、腫瘤篩查、口腔疾病預(yù)防等群眾負(fù)擔(dān)重或社會效益高的項目納入重大公共衛(wèi)生項目范圍。另外，應(yīng)根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目各個階段的實(shí)施情況，利用新聞媒體進(jìn)行跟蹤報道，讓廣大城鄉(xiāng)居民了解免費(fèi)享有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，鼓勵群眾主動參與和進(jìn)行監(jiān)督，使這項制度更好地惠及廣大群眾。

(六)深化改革，促進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制轉(zhuǎn)變

醫(yī)療資源重新合理分配是目前最迫切需要解決的事情。財政、編辦、衛(wèi)生部門應(yīng)聯(lián)合制定公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和人員編制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事分配制度;同時鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，合理設(shè)置崗位，取消院長行政級別，全面推行聘用制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭機(jī)制的形成，從而提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，完善績效考核，促使醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?？山梃b已完成的教師績效工資模式和其他地方改革成功經(jīng)驗(yàn)，加以完善。還應(yīng)加快推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制、藥品定價機(jī)制、基本醫(yī)療保障制度支付方式等改革步伐，促進(jìn)公立醫(yī)院改革政策效果的實(shí)現(xiàn)。

(七)統(tǒng)籌規(guī)劃，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，已成為近幾年保障和改善民生工作的重點(diǎn)之一。它不僅是擴(kuò)大內(nèi)需的重大舉措，涉及財政體制、衛(wèi)生體制、社會制度結(jié)構(gòu)和政府行政管理體制等，而且涉及國務(wù)院十多個部門的改革設(shè)計。如果缺乏充分的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與制度安排，部門利益與政策不一致，就有可能使醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革收效甚微。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還需要社會管理體制機(jī)制的改革和創(chuàng)新、需要政府職能的轉(zhuǎn)變、需要包括五項重點(diǎn)改革在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體戰(zhàn)略規(guī)劃，這個規(guī)劃不是把各個單項改革重點(diǎn)簡單地羅列在一起，而是需要一個相互協(xié)調(diào)、相互配套的政策體系與總體規(guī)劃方案。唯有如此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革才有可能加快發(fā)展。

(責(zé)任編輯:陸影l(fā)uyinga1203@163．com)

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C913．4

A

1003－4145［2012］07－0026－05

2012－05－25

李愛(1964—)，山東社會科學(xué)院研究員，主要研究方向?yàn)樯鐣Ｕ侠碚撆c政策分析。

劉桂剛(1963—)，山東省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦副主任。

本文系山東省軟科學(xué)重點(diǎn)研究資助項目“山東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革績效研究”(項目編號:2011RKMA007)的成果之一。