我的臨床筆談（二十三）

文◎那開(kāi)憲

不能僅考慮一種可能性

30年前的一件事情，至今讓我記憶猶新。那天，病房收治了一個(gè)三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，送到病房時(shí)，患者心室率已低至40次/分。該患者67歲，患高血壓20余年，曾間斷服用降壓藥物，平素不愛(ài)看病，也僅是在感到頭暈、頭痛時(shí)才偶爾服用降壓藥物。那天早晨5時(shí)許，患者起床上廁所時(shí)突然暈厥摔倒，由家屬緊急送到我們醫(yī)院急診室，再由急診室收入病房。

考慮到患者患高血壓多年，又不按時(shí)服用降壓藥物，發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，肯定是長(zhǎng)期高血壓使心臟結(jié)構(gòu)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生改變的結(jié)果，鑒于該患者心室率低，又是三度房室傳導(dǎo)阻滯，估計(jì)不會(huì)恢復(fù)正常竇性心律，應(yīng)立即安置永久心臟起搏器治療。于是，我立即通知了心導(dǎo)管室做好手術(shù)準(zhǔn)備。我科老主任在術(shù)前會(huì)診時(shí)，細(xì)致地詢(xún)問(wèn)患者病情，特別是患者近期服用藥物的情況。據(jù)家屬講，患者還患癲癇病多年，因前段時(shí)間經(jīng)常發(fā)作，遂經(jīng)人介紹，趕赴河北廊坊，找到一位專(zhuān)門(mén)治療癲癇，且治療效果特別好的中醫(yī)大夫求治。服用此大夫配制的藥物后，癲癇發(fā)作有所控制，目前已服用一個(gè)多月。老主任考慮此患者發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯有可能與服用該中藥有關(guān)，立即暫緩了手術(shù)，改為藥物保守治療，并請(qǐng)患者家屬盡快將藥物取來(lái)。由于該藥物均為粉末，不能夠以肉眼辨別其成分，建議請(qǐng)藥物研究所鑒定。經(jīng)鑒定，確定了該藥物中有影響心臟傳遞系統(tǒng)的中藥“附子”及“蟾酥”。經(jīng)過(guò)十余天精心治療，患者恢復(fù)了竇性心律，并康復(fù)出院。

當(dāng)年的這個(gè)病例，可以說(shuō)給了我極其深刻的教訓(xùn)。在診治患者的過(guò)程中，一旦太過(guò)主觀，僅考慮一種可能性，很可能給患者及其家屬帶來(lái)不必要的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重視對(duì)患者病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)及體格檢查，更是尤為重要的。

時(shí)隔不久，我在其他醫(yī)院無(wú)意中看見(jiàn)某病房一個(gè)患者半臥位，頸靜脈搏動(dòng)十分明顯。該病房的醫(yī)生告訴我，他是一個(gè)多年肝炎、肝硬化患者，多次因腹水住院治療，此次又因腹水明顯住院。細(xì)致檢查患者后，我發(fā)現(xiàn)患者頸靜脈怒張及搏動(dòng)十分明顯，盡管存在肝大、腹水，但體表并未發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣及肝掌。當(dāng)我詢(xún)問(wèn)近期是否給患者做過(guò)胸片及超聲心動(dòng)圖時(shí)，主治醫(yī)生表示，由于此患者診斷明確，多次反復(fù)住院，因此近期未做相關(guān)檢查。于是，我向該醫(yī)生提出了自己的看法：肝硬化腹水，患者頸靜脈怒張是不應(yīng)該的，建議立即做胸片及超聲心動(dòng)圖檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者心包有鈣化，心包增厚，符合縮笮性心包炎診斷，后經(jīng)手術(shù)治療痊愈。此病例也引起該病房醫(yī)生們深刻反思，該院還針對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行了全院大討論，將此教訓(xùn)引以為戒。

診治患者過(guò)程中，對(duì)病情的把握不能太主觀，更不能僅考慮一種可能性。細(xì)致的體格檢查十分重要，一些不符合患者診斷的陽(yáng)性體征，很可能正是診斷治療的關(guān)鍵。

常規(guī)血壓檢查不可忽視

許多高血壓患者就診時(shí)常說(shuō)，除非本人堅(jiān)持要求，他們?cè)诨鶎俞t(yī)療單位看病很少測(cè)量血壓，而他們的高血壓也多數(shù)是在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。

近年來(lái)，筆者有機(jī)會(huì)去一些基層醫(yī)療單位及社區(qū)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生在診斷初次應(yīng)診的患者時(shí)，若無(wú)特殊情況（如既往有心腦血管疾病、腹瀉、患者要求測(cè)定血壓等），一般不會(huì)測(cè)量血壓。一些二級(jí)醫(yī)院，除了內(nèi)科診室有配備的血壓計(jì)外，其他如外科、婦科、口腔科等科室，甚至沒(méi)有配備血壓計(jì)，導(dǎo)致許多無(wú)癥狀的高血壓患者漏診。針對(duì)此情況，我開(kāi)始在給基層醫(yī)生講課時(shí)，著重普及高血壓相關(guān)知識(shí)，使他們養(yǎng)成對(duì)應(yīng)診患者進(jìn)行常規(guī)血壓檢查的習(xí)慣，并與這些醫(yī)療單位的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商，建議各診室配備血壓計(jì)。經(jīng)各方努力，一些基層醫(yī)療單位及社區(qū)醫(yī)生開(kāi)始注意為患者測(cè)量血壓，并逐漸形成習(xí)慣，也從中發(fā)現(xiàn)了不少無(wú)癥狀的高血壓患者，及時(shí)給予治療。

目前，我國(guó)高血壓患病率已進(jìn)入世界的前列，且逐年升高，發(fā)展速度十分驚人。1958年～1979年，我國(guó)進(jìn)行了第一次高血壓普查，當(dāng)時(shí)的高血壓患病率為5.11%；在1979年～1982年的第二次普查時(shí)，其患病率增至7.73%；1991年的第三次高血壓普查，這個(gè)數(shù)字增至11.26%，高血壓患者逾9000萬(wàn)；2002年，我國(guó)進(jìn)行了第四次高血壓普查，18.8%的患病率背后，是1.6億的高血壓人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，目前我國(guó)高血壓患者早已突破2億，平均每四個(gè)人中就有一人患高血壓，且高血壓患者正快速向年輕化發(fā)展。

高血壓可以說(shuō)是“無(wú)形的殺手”，多數(shù)患者無(wú)任何癥狀或有輕微癥狀，如果不經(jīng)常測(cè)定血壓，就很難發(fā)現(xiàn)，這也是我國(guó)高血壓知曉率低下的主要原因之一。因此，我們呼吁：對(duì)于初診的患者，不論什么疾病，均應(yīng)按常規(guī)測(cè)定血壓，尤其是40歲以上的患者，這對(duì)于高血壓的防治十分必要。