正確認(rèn)識超說明書用藥

天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院（300451）楊玉龍

藥品說明書是表達(dá)藥物研究結(jié)果和結(jié)論的重要技術(shù)資料，是醫(yī)師開方和藥師審方的依據(jù)，但臨床常出現(xiàn)超出藥品說明書的用法用量、適應(yīng)癥甚至禁忌癥等規(guī)定使用藥品的現(xiàn)象。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會將“超說明書用藥”定義為：藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[1]。目前我國有文獻(xiàn)報(bào)道，超說明書用藥現(xiàn)象逐年增加，主要包括擴(kuò)大適應(yīng)癥和超劑量使用兩個(gè)方面，造成此種情況的原因復(fù)雜需正確對待。

1 現(xiàn)狀

1.1 超適應(yīng)癥范圍用藥 超適應(yīng)癥用藥帶來的臨床危害是廣泛的，是造成嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的主要原因之一。928份阿昔洛韋不良反應(yīng)報(bào)告中就有88.89%是由超適應(yīng)癥用藥引起的不良反應(yīng)。還有文獻(xiàn)報(bào)道美羅華用于乳腺癌治療、格列衛(wèi)用于骨肉瘤治療在臨床引起嚴(yán)重后果；2010年3月阿瓦斯汀的“眼藥門”事件等均是因超適應(yīng)癥范圍用藥而給患者造成了嚴(yán)重后果。

1.2 超劑量用藥

1.2.1 改變給藥途徑、給藥方法如青霉素類及頭孢類注射液（除頭孢曲松外），說明書上要求每日最少分2次靜脈滴注，而門診輸液時(shí)往往變成了一天就1次，或2次用藥間隔時(shí)間遠(yuǎn)小于12小時(shí)。注射用燈盞花素說明書規(guī)定：“靜脈注射，一次20～50mg，每日 1 次。用 250mL生理鹽水注射液或500mL+5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。本品與pH值低于4.2的溶液配伍使用時(shí)，可使該藥物析出，故不得與酸性較高的輸液合用?！倍R床使用“注射用燈盞花素100mg+5%葡萄糖注射液500mL”的用法，由于5%葡萄糖注射液的pH值為3.5～5.5，將其作為溶媒使得藥品易析出發(fā)生藥液混濁，而且燈盞花素劑量超量[2]。

1.2.2 配伍禁忌用藥 巴曲酶說明書中明確寫明與阿司匹林不能同時(shí)使用，但也有文獻(xiàn)報(bào)道《巴曲酶、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦栓塞40例》，其在實(shí)踐中兩種藥物同時(shí)使用并取得療效的情況。

1.2.3 其他 超年齡用藥，此類情況在兒科較多見，特別是兒童的眼科用藥、皮膚科用藥、外科用藥及抗腫瘤用藥。

2 原因

2.1 長期臨床經(jīng)驗(yàn)積累及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，很多藥品新的適應(yīng)癥不斷被發(fā)現(xiàn)，而且在臨床上也發(fā)揮了重要的作用，同時(shí)也在不斷推動臨床治療學(xué)的發(fā)展。在1988年第42版《美國藥典》中，甲氨蝶呤只有惡性腫瘤和銀屑病兩種適應(yīng)癥。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種藥還可以用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并且逐漸成為臨床醫(yī)生治療這種疾病的一線用藥，但直到1991年第45版《美國藥典》中，才增加了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一新的適應(yīng)癥。又如阿司匹林用于治療心腦血管疾病，但同時(shí)對膽道蛔蟲及川崎病也有效，由此可見，我們要以發(fā)展的眼光客觀地分析藥物的適應(yīng)癥。

2.2 藥品說明書自身缺陷或滯后及不同生產(chǎn)廠家其說明書不統(tǒng)一 藥品在臨床研究及試驗(yàn)過程中存在較大的局限性，老年人及兒童等特殊人群受試范圍較小，缺乏臨床依據(jù)；藥品在使用過程中發(fā)現(xiàn)有其他治療作用而說明書卻更改滯后，缺乏用藥依據(jù)；不同生產(chǎn)廠家說明書不統(tǒng)一，造成醫(yī)師用藥混亂。

2.3 其他原因 受藥品廣告影響及利益驅(qū)使超說明書用藥。

3 風(fēng)險(xiǎn)

3.1 增加不良反應(yīng)發(fā)生甚至危及生命 藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量等項(xiàng)目經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證是安全的，是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的具有法律效力的文件，超說明書用藥增加了不良反應(yīng)的發(fā)生和不確定性因素，難以保證用藥安全，尤其是兒童、高齡、孕婦、肝腎功能不良等特殊人群，更應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。

3.2 增加醫(yī)療糾紛 由于藥品說明書具有法律效力，超說明書用藥必定增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而現(xiàn)實(shí)中由于此種現(xiàn)象而引起的醫(yī)患矛盾也屢見報(bào)端。

3.3 其他 破壞正常的診療秩序和增加藥品費(fèi)用支付方面的糾紛。

4 措施

4.1 國家監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)藥品監(jiān)管，規(guī)范臨床用藥。

4.2 行業(yè)協(xié)會積極發(fā)揮作用 廣東省藥學(xué)會在2010年3月份印發(fā)的《藥品未注冊用法專家共識》，首次對超說明書用藥做出了定義，此種做法值得推廣，彌補(bǔ)藥品說明書滯后的現(xiàn)狀，同時(shí)使臨床用藥有據(jù)可依。

4.3 臨床確需超說明書用藥者，需通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)等部門確定治療方案并做好患者及家屬知情同意告知風(fēng)險(xiǎn)，征得其書面同意，同時(shí)密切監(jiān)測患者的生命體征變化，以保證患者生命安全。

4.4 臨床醫(yī)師要樹立正確的職業(yè)道德觀念，全心全意為患者服務(wù)，保障用藥目的完全是為了患者的利益，充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益避免超說明書用藥。

5 小結(jié)

綜上所述，超說明書用藥情況復(fù)雜，我們應(yīng)客觀對待，提請臨床醫(yī)師用藥謹(jǐn)慎，充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益，避免不良反應(yīng)等現(xiàn)象發(fā)生，保證臨床用藥安全。