首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（100069）岳秀娟

1 藥師開展藥學(xué)服務(wù)的意義和必要性

臨床藥學(xué)是一門在臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等學(xué)科相互滲透中不斷發(fā)展起來的，是結(jié)合臨床工作來研究藥物在人體內(nèi)的作用及代謝等方面的規(guī)律，從而更好地保證病人安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地進(jìn)行藥物治療的綜合性學(xué)科。2002 年1月21日，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中指出“藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”?？梢?，開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，已經(jīng)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新方向。醫(yī)院藥師的工作重心不再是單一的保障藥品供應(yīng)，而是轉(zhuǎn)向了提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)[1]。而藥師下臨床提供藥學(xué)服務(wù)正是臨床藥學(xué)工作深入開展的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)[2]，故我院藥學(xué)中心對(duì)臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)工作做了一些探索和努力[3]。

2 藥師參與臨床查房的實(shí)踐

病例：1歲男童，6天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫達(dá)39.2℃，給予尼美舒利顆粒（每次半袋，每日3次）和阿莫西林顆粒（每次半袋，每日3次）治療，5天前體溫最高38℃，4天前患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“娃娃健脾散”治療，并用頭孢類抗菌藥物抗感染治療，2天前停止服用尼美舒利、阿莫西林，體溫未再升高，精神差，喜睡覺，查尿常規(guī)，尿膽紅素（＋＋＋），尿蛋白（＋），ALT 89.0IU/L，AST 153IU/L，今日于北京兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院感染科。經(jīng)檢查排除病毒性肝炎。病例討論中，藥師建議考慮尼美舒利引起的藥物性肝損害，理由如下：①尼美舒利化學(xué)名稱為4-硝基-2-苯氧基甲烷磺酰苯胺，分子式為：C13H12N2O5S；結(jié)構(gòu)式中含有兩個(gè)苯環(huán)，主要經(jīng)肝臟微粒體酶代謝，代謝產(chǎn)物大部分隨尿液排出；②患者系未滿1歲幼兒，肝腎功能發(fā)育尚未健全，且采取超量服用，每日超量半袋，易引起蓄積中毒；③尼美舒利因其肝毒性先后在三個(gè)歐洲國家停止銷售，在我國臨床應(yīng)用時(shí)間并不長，對(duì)其可能引起肝損害等不良反應(yīng)尚未積累足夠病例，但《臨床用藥須知》[4]2010版尼美舒利的不良反應(yīng)一項(xiàng)明確表明其能導(dǎo)致肝損傷，表現(xiàn)為肝酶升高、黃疸。尼美舒利產(chǎn)品說明書上針對(duì)過量服用的情況，建議采用支持療法進(jìn)行解毒。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，藥師提議給予促肝細(xì)胞生長因子、熊去氧膽酸及N-乙酰半胱氨酸。醫(yī)生采納藥師意見，給予上述保肝治療方案后，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

3 實(shí)踐中的體會(huì)

3.1藥師需要熟練掌握藥學(xué)的相關(guān)專業(yè)知識(shí) 藥師熟練掌握牢固的藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物分析學(xué)、生物化學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、生物藥劑學(xué)等藥學(xué)相關(guān)知識(shí)是藥師做好藥學(xué)服務(wù)的前提條件，只有具備豐富的全面的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，才能回答醫(yī)生、護(hù)士以及患者關(guān)于臨床用藥方面的問題，真正展示出藥師在臨床合理用藥方面的專業(yè)優(yōu)勢，才能成為醫(yī)生護(hù)士在臨床用藥方面的參謀，使藥師的價(jià)值得以體現(xiàn)，進(jìn)而更好地促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的開展。臨床藥學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，完全要依賴于平時(shí)點(diǎn)點(diǎn)滴滴的積累，臨床藥師們要有充分的思想準(zhǔn)備，有正確地評(píng)估方法，操之過急可能會(huì)適得其反。

3.2藥師需要提高自身的臨床知識(shí) 臨床知識(shí)的欠缺會(huì)增加與醫(yī)生溝通的障礙，藥師可以通過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和自身的努力來增加臨床知識(shí)。不同的疾病有不同的特點(diǎn)，只有了解這些疾病的病理和生理特點(diǎn)才能使用藥做到合理、有效、經(jīng)濟(jì)，避免產(chǎn)生藥物的濫用和浪費(fèi)。藥師深入到臨床，能夠深入了解疾病的臨床表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)藥物的對(duì)癥治療有更感性的認(rèn)識(shí)。我院藥學(xué)中心通過請(qǐng)臨床專家給藥師授課及藥師參與臨床查房兩種形式，為藥師增加臨床知識(shí)起到了重要作用。

3.3參加查房前的準(zhǔn)備至關(guān)重要 藥師下臨床前首先需要了解該病區(qū)的基本用藥情況，通過收集該病區(qū)基本用藥使用說明書及文獻(xiàn)資料，充分掌握各種藥的用法用量、不良反應(yīng)、配伍禁忌、聯(lián)合用藥情況及注意事項(xiàng)等專業(yè)知識(shí)，這樣藥師參加查房時(shí)便可根據(jù)該病區(qū)病人的基本情況，了解病人的用藥情況，更好地為醫(yī)、護(hù)、患提供藥學(xué)服務(wù)。

3.4采用定點(diǎn)定期查房的模式 跟隨主任醫(yī)師查房后針對(duì)重點(diǎn)病例要仔細(xì)查看病例記錄，仔細(xì)審查用藥情況，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋。最佳方法為：一段時(shí)期內(nèi)固定跟一位主任醫(yī)師，利于用藥觀察和初級(jí)臨床藥師的成長。

4 展望

我們開展的藥師參與臨床查房工作只是臨床藥學(xué)工作的一個(gè)開端。為使藥學(xué)服務(wù)工作更加深入和完善，我們可以從以下幾方面著手：①積極尋求院領(lǐng)導(dǎo)的支持與幫助，使其更加深入地了解開展藥學(xué)服務(wù)可以大幅度提高醫(yī)院的藥物治療效果，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量，以便更好地為患者服務(wù)。通過多種形式宣傳藥學(xué)服務(wù)的必要性，爭取更多患者、醫(yī)生、護(hù)士的了解、支持與擁護(hù)；②開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）工作，通過對(duì)治療范圍窄，毒副作用大的藥物實(shí)施TDM，能夠提高患者藥物治療的療效，減輕毒副作用；③積極參加臨床疑難病例會(huì)診，從藥師的角度提出合理化用藥建議，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；④為患者建立藥歷；⑤開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；⑥逐步建立完整的藥物信息系統(tǒng)。

古人云：“術(shù)業(yè)有專攻”。醫(yī)生更多是專注在藥物的適應(yīng)癥和使用方法方面，但對(duì)藥品在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等藥理作用和藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí)缺乏深入了解，而藥師卻恰恰能為其提供更深入更專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，可為醫(yī)生提供有益的幫助。醫(yī)院藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，使藥學(xué)工作者的工作重心發(fā)生了轉(zhuǎn)移。以患者為中心，提供人性化的藥學(xué)服務(wù)，是我們藥師新的目標(biāo)，因此，要成為一名合格的臨床藥師，需要藥師自身的不斷實(shí)踐和學(xué)習(xí)。相信經(jīng)過全體藥師的不懈努力，醫(yī)院藥學(xué)工作一定會(huì)向更高的層次發(fā)展。