紀(jì) 磊，霍華春，周 洋，周陳剛，張厚敏

筆者所在科自2007年以來(lái)，應(yīng)用改良型指動(dòng)脈血管神經(jīng)蒂逆行皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損共13例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例。男9例，女4例；年齡21～45歲。損傷原因：重物砸傷2例，擠壓傷6例，切割傷4例，撕脫傷1例；受傷時(shí)間最長(zhǎng)2 d，最短30 min；手指端組織缺損并有指骨缺損或外露，創(chuàng)面無(wú)法行清創(chuàng)縫合術(shù)。

1.2 手術(shù)設(shè)計(jì)及方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 點(diǎn)：指遠(yuǎn)節(jié)橫紋以近；線：指固有動(dòng)脈走行；面：近指?jìng)?cè)方。在指近節(jié)側(cè)方以指固有動(dòng)脈體表投影為軸線，設(shè)計(jì)皮瓣，示指選擇近指?jìng)?cè)方尺側(cè)，小指選擇近指?jìng)?cè)方橈側(cè)，中環(huán)指近指?jìng)?cè)方均可。皮瓣長(zhǎng)度一般不超過(guò)近指橫紋，寬度不超過(guò)指中節(jié)以遠(yuǎn)。

1.2.2 手術(shù)步驟 以示指遠(yuǎn)端組織缺損為例；患者示指外傷遠(yuǎn)端組織缺損后給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效后，沿患肢上臂中遠(yuǎn)1/3處止血帶捆扎，沖洗車支起患肢，創(chuàng)面給予清水、肥皂水或洗潔精（帶有油污患肢）交替反復(fù)刷洗3遍，雙氧水、氯化鈉溶液交替沖洗3遍，消毒盆倒入1∶1000苯扎溴銨溶液患肢泡洗3遍，5 min/遍，鹽水再次沖洗后，0.5%氯苯雙胍己烷酒精（70%）溶液擦拭皮膚消毒，患肢放置手外科手術(shù)架上，鋪無(wú)菌單并巾鉗固定；創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底且盡量保留示指原有長(zhǎng)度，切除創(chuàng)面皮緣約1.0 mm，找出示指遠(yuǎn)端指固有神經(jīng)斷端；應(yīng)用樣布測(cè)指遠(yuǎn)端缺損面積，樣布于示指近節(jié)側(cè)方用鎂藍(lán)溶液畫出與示指遠(yuǎn)端受區(qū)創(chuàng)面大小形狀相似島狀皮瓣，一般比受區(qū)略大0.2～0.6 cm。以指遠(yuǎn)節(jié)橫紋以近為點(diǎn)，用軟尺測(cè)量皮瓣神經(jīng)血管蒂的長(zhǎng)度，轉(zhuǎn)位間距離；在皮瓣近端做切口，解剖見(jiàn)到指血管神經(jīng)束后再在指腹側(cè)及背側(cè)做切口，于腱鞘淺層游離皮瓣，切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端，在手術(shù)顯微鏡下，將動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)分離。將掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支分離，血管夾阻斷指動(dòng)靜脈，松止血帶，如皮瓣紅潤(rùn)，滲血良好，指動(dòng)脈搏動(dòng)存在，則結(jié)扎并切斷指動(dòng)靜脈近端，向遠(yuǎn)側(cè)解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。于指固有動(dòng)脈走行體表投影為線，做一“Z”型切口，根據(jù)上述解剖關(guān)系，以皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面，檢查旋轉(zhuǎn)后血管蒂，160°逆轉(zhuǎn)角度，無(wú)受壓及扭曲，將皮瓣中包含的指神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)殘端指神經(jīng)吻合，縫合島狀皮瓣與創(chuàng)面，樣布測(cè)取前臂內(nèi)側(cè)斷層皮片供區(qū)荷包壓力包扎（可行直接縫合），于縫合后的“Z”型切口間隙放置引流條，術(shù)后石膏托外固定患肢。術(shù)后應(yīng)用常規(guī)三抗一擴(kuò)治療，抗炎、抗凝、抗血栓、擴(kuò)管。觀察皮瓣血運(yùn)情況，血管多普勒探測(cè)及時(shí)處理血管危象，24～32 h后拔除引流。

1.3 術(shù)式注意事項(xiàng) ①術(shù)前給予創(chuàng)面充分沖洗，清創(chuàng)，有效預(yù)防感染的發(fā)生；②術(shù)中用軟尺、樣布測(cè)量皮瓣供區(qū)與受區(qū)有效距離，皮瓣大小一般比受區(qū)大0.2～0.6cm，游離指掌側(cè)固有神經(jīng)主干時(shí)，應(yīng)緊貼神經(jīng)干銳性分離，盡量保留指動(dòng)脈周圍疏松的結(jié)締組織，以免損傷與動(dòng)脈伴行的微小回流靜脈，防止血管與皮瓣分離而影響皮瓣血運(yùn)；③切取皮瓣時(shí)，必須妥善保護(hù)指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支，在指根部暴露血管神經(jīng)束時(shí)，小心尋找指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支，并沿該分支向遠(yuǎn)側(cè)分離，確認(rèn)其進(jìn)入皮瓣區(qū)后再切取皮瓣；④預(yù)防動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)，必要時(shí)給予罌粟堿局部滴注，皮瓣下保留少量軟組織加以保護(hù)指動(dòng)脈皮瓣分支，蒂部周圍組織不能過(guò)多，可向掌側(cè)皮下分離隧道寬松，以免影響旋轉(zhuǎn)時(shí)受壓，及術(shù)后因腫脹出現(xiàn)血管神經(jīng)蒂在隧道中受壓導(dǎo)致血管危象的發(fā)生；如皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)血管蒂受壓，導(dǎo)致皮瓣靜脈回流障礙，宜拆去部分縫線減壓，并用生理鹽水肝素擦拭，使其滲血，可避免皮瓣脹死，2～3 d后，皮瓣逐漸建立側(cè)支循環(huán)，皮瓣逐漸紅潤(rùn)，可成活；⑤采用手指逆行島狀皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)將指神經(jīng)背側(cè)支包含在皮瓣內(nèi)，并與手指殘端指神經(jīng)縫合，以重建皮瓣感覺(jué)功能，這也是本文的關(guān)鍵點(diǎn)所在。

2 結(jié)果

術(shù)后13例皮瓣均完全成活，1例術(shù)后皮瓣色澤蒼白，經(jīng)血管神經(jīng)蒂部縫線拆除后血運(yùn)改善，結(jié)痂愈合；術(shù)后13例均保存手指?jìng)蟋F(xiàn)有指體長(zhǎng)度，手指皮膚感覺(jué)、耐磨性、運(yùn)動(dòng)及外觀均恢復(fù)良好，功能良好，植皮區(qū)成活。

3 討論

3.1 寧近務(wù)遠(yuǎn)、局部代替游離原則 手外傷手指遠(yuǎn)端組織缺損、肌腱、骨質(zhì)外露，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)遵循寧近務(wù)遠(yuǎn)、局部代替游離原則，皮瓣臨近患指受區(qū)、厚薄適中，對(duì)于指體本身個(gè)體化應(yīng)用，移位后易成活。

3.2 應(yīng)用局部解剖結(jié)構(gòu)盡可能恢復(fù)皮膚感覺(jué) 皮膚感覺(jué)恢復(fù)較差會(huì)出現(xiàn)局部麻木、兩點(diǎn)辨別覺(jué)失衡，溫度覺(jué)缺失。依據(jù)指動(dòng)脈皮支與指掌側(cè)固有神經(jīng)比鄰關(guān)系在指動(dòng)脈血管神經(jīng)蒂逆行皮瓣術(shù)式中，同時(shí)找到近節(jié)指骨處指神經(jīng)皮支，應(yīng)用顯微鏡下行指神經(jīng)皮支與指殘端神經(jīng)進(jìn)行吻合，有利于愈后患指指端皮膚感覺(jué)的恢復(fù)，從而提高患者病后生活質(zhì)量[1]。

3.3 保存手指?jìng)蟋F(xiàn)有長(zhǎng)度 對(duì)于擠壓傷、砸傷等不同致傷因素而引起的指端組織缺損，大多數(shù)末節(jié)指骨都有不同程度的骨質(zhì)破壞，如應(yīng)用原先截指術(shù)，必然需要再次截骨手指端皮膚縫合，致使手指殘缺，應(yīng)用本改良型手術(shù)方式則避免了這一結(jié)果的發(fā)生，應(yīng)用皮瓣修復(fù)指端缺損無(wú)需截骨，保留指體現(xiàn)有長(zhǎng)度，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)日后生活工作會(huì)起到很大的作用。

3.4 受區(qū)與供區(qū)的關(guān)系及影響 指端缺損皮瓣的選擇、大小、預(yù)后影響，都要進(jìn)行巧妙的設(shè)計(jì)，樣布測(cè)量受區(qū)后比對(duì)供區(qū)，考慮到指端凸出并有指骨末節(jié)裸露，周圍皮膚吻合以及術(shù)后皮瓣腫脹等的原因，供區(qū)需要比受區(qū)略大0.2～0.6 cm；受區(qū)的位置取決于供區(qū)切取的位置，如受區(qū)指腹缺損面積比例較大，供區(qū)切取設(shè)計(jì)盡量偏指掌側(cè)，受區(qū)指背缺損面積比例較大時(shí)，供區(qū)切取及設(shè)計(jì)盡偏指?jìng)?cè)方稍背側(cè)，這樣做有利于皮瓣血管神經(jīng)蒂部避免扭轉(zhuǎn)及卡頓，保證皮瓣血供；供區(qū)切取時(shí)保留肌腱上結(jié)締組織筋膜，便于植皮成活。筆者認(rèn)為供區(qū)如<0.2～0.4 cm（寬）×1.0～1.6 cm（長(zhǎng)），可直接縫合，但如大于該面積盡可能行中厚皮片植皮，以免影響術(shù)后指體瘢痕攣縮致使指活動(dòng)受限。

再則愈后可能會(huì)出現(xiàn)患指關(guān)節(jié)僵直，手術(shù)切口瘢痕愈合并攣縮障礙影響手指活動(dòng)。這里強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后患指功能鍛煉，手術(shù)后2周行拆線處理，觀察皮瓣血運(yùn)，3周石膏外固定去除，行局部手指被動(dòng)功能鍛煉，前期指體會(huì)因被動(dòng)鍛煉而再次腫脹，先遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)后掌指關(guān)節(jié)，遵循循序漸進(jìn)的原則，先被動(dòng)后主動(dòng)的鍛煉方式，同時(shí)伴理療，能有效預(yù)防指關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性指關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；手術(shù)受區(qū)與供區(qū)之間應(yīng)用“Z”型切口或弧形切口，有效避免切后瘢痕愈合。

應(yīng)用改良型指動(dòng)脈血管神經(jīng)蒂逆行皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損，保存手指?jìng)蟋F(xiàn)有指體長(zhǎng)度，手指皮膚耐磨性、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、外形和功能均恢復(fù)良好，指屈伸功能正常，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以實(shí)施，操作相對(duì)簡(jiǎn)單,成活率高,對(duì)于患者而言無(wú)需二次手術(shù)，減輕痛苦及住院時(shí)間短，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是在手外科學(xué)中修復(fù)手指遠(yuǎn)端皮膚缺損的理想術(shù)式。

[1]李桂石，王增濤，朱 磊，等.指動(dòng)脈皮支與指掌側(cè)固有神比鄰關(guān)系及其臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008,26（1）：25-28.