張 攀,練 狀,程澤星,魏毅玲

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇揚州,225000)

顱面外傷引起的視神經(jīng)損傷,近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術的發(fā)展,視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁的骨折常選擇鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔視神經(jīng)減壓術。本院自2005年開展此類手術18例,其中7例經(jīng)影像學檢查及術中所見判斷為Onodi氣房骨折所致視神經(jīng)損傷,發(fā)現(xiàn)其損傷和預后有一定特點?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組7例患者均為男性,年齡35～52歲,平均38.3歲;均為單眼外傷,左眼5例,右眼2例;6例外傷原因為交通意外,1例為硬物撞擊顳部;進行鼻竇眼眶CT冠狀位、水平位檢查,確定視神經(jīng)管骨折部位在于最后篩房外側(cè),即Onodi氣房骨折,CT上可見骨折片碎裂成角明顯,骨折片明顯對視神經(jīng)壓迫,7例患者均同時伴有眶紙樣板骨折、內(nèi)直肌腫脹;術前查體:患側(cè)眼瞼腫脹淤血,6例無光感,患眼直接對光反射消失,間接對光反射存在,瞳孔散大,1例可見眼前指動,所有患眼未見視網(wǎng)膜水腫、滲出;2例患者傷后1 d內(nèi)手術,4例患者傷后3 d手術,1例患者傷后7 d手術。

所有患者傷后1 d內(nèi)都給予大劑量糖皮質(zhì)激素,地塞米松0.5 mg/(kg·d),連續(xù)用藥至術后第5～7天,并逐步減量;同時使用三磷酸胞苷二鈉、甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)劑及抗生素手術前后治療;部分患者使用鼠神經(jīng)生長因子治療。

所有患者在全麻下手術,手術中鼻腔內(nèi)加1%丁卡因、1∶10000鹽酸腎上腺素棉片局部表面麻醉和1%利多卡因、1∶100000鹽酸腎上腺素局部浸潤麻醉。0°鏡下切除鉤突,開放前篩,并切除部分眶紙樣板,行眶減壓術,開放后篩后,清除篩竇內(nèi)積血及碎骨片,循眶尖向后可見視神經(jīng)管位于后篩氣房內(nèi),均為管型,解剖位置明確。內(nèi)鏡下可見骨折成角嚴重,大部均刺入視神經(jīng)管內(nèi),但骨壁較薄,以鼻用金剛石磨鉆(美敦力XPS 2000動力系統(tǒng))輕磨數(shù)下,即可磨除骨質(zhì),磨除范圍為視環(huán)(optic ring)及全管段內(nèi)側(cè)骨質(zhì),應超過管周徑1/2,小心去除殘余的破碎骨片,切開視神經(jīng)鞘膜及視環(huán),并切開眶尖隔膜,疝出少量眶脂肪。篩竇內(nèi)松松填塞明膠海綿,并注入先鋒類抗生素及甲基強的松龍溶液,鼻腔內(nèi)填塞高膨脹海綿,2天后取出高膨脹海綿,明膠海綿待其自然吸收或排出,術后給予積極心理護理。所有患者未出現(xiàn)頸內(nèi)動脈出血、腦脊液鼻漏、眼眶感染、顱內(nèi)感染等術中、術后并發(fā)癥。

術后隨訪3～9個月,6例無光感患者視力無改善,1例患者視力由眼前指動恢復至0.3。

2 討 論

在發(fā)育良好的最后篩房,視神經(jīng)管可能全管或管的前半截與之外側(cè)壁毗鄰,并向氣房突入形成隆起,稱為視神經(jīng)結(jié)節(jié),該最后篩房稱為Onodi氣房。李源等對100具顱骨的觀察發(fā)現(xiàn)Onodi氣房的出現(xiàn)率為48%[1],李吉平等解剖16側(cè)視神經(jīng)管發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)的毗鄰關系比較復雜,有3種毗鄰類型,其中8側(cè)(50%)前部為后篩竇,后部為蝶竇,5側(cè)(31%)全為蝶竇,3側(cè)(19%)全為篩竇,1側(cè)視神經(jīng)管部分裸露于蝶竇[2]。

視神經(jīng)分球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段。管內(nèi)段視神經(jīng)鞘膜與骨膜緊密融合在一起,視神經(jīng)在骨管內(nèi)無移動余地。因此,顱面閉合性外傷時視神經(jīng)管段最易遭受損傷。視神經(jīng)損傷從性質(zhì)上一般分為視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)鞘膜下出血、視神經(jīng)斷裂傷和撕脫傷等。前兩種損傷,如果能得到及時恰當?shù)闹委?都存在恢復或部分恢復的可能性,而斷裂傷則無法恢復。一旦骨管骨折或神經(jīng)受損,便可發(fā)生缺血、水腫、壓迫壞死的惡性循環(huán)[3]。一般來說篩房的骨壁較薄,蝶竇的骨壁較厚,在視神經(jīng)管骨折的情況下,Onodi氣房壁菲薄,骨折碎片成角明顯,常常刺入視神經(jīng)管內(nèi),因而可能對神經(jīng)的損傷更為嚴重,這也許能說明本組7例Onodi氣房骨折致視神經(jīng)損傷患者有6例無光感,1例視力僅眼前指動。

目前鼻內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓術已是較為成熟的手術,1998年史劍波即等[4]報告14例患者中9例術后視力有明顯提高,Kountakis等[5]2000年報告大劑量激素治療無效的23例外傷性視力障礙患者中,l7例采用鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術合并激素治療,14例(82%)視力得到改善,認為激素加手術的方法明顯優(yōu)于單純激素治療。

本組手術中Onodi氣房骨折解剖位置明確,隆起突出,不易與頸內(nèi)動脈混淆,但即使手術中減壓很成功,其術后療效也不令人滿意,有效率僅14%,不但遠低于李娜[3]所報道的無光感患眼術后有效率56.36%,謝民強[6]所報道的無光感患眼術后有效率25.9%～41.2%,以及暨南大學報道的術后有效率66.7%[7],也低于同一時期本科室所行其他非Onodi氣房骨折視神經(jīng)減壓術患者(總有效率63%,無光感眼33%)。是否Onodi氣房骨折移位明顯因而對視神經(jīng)直接撕裂傷較重,因而視力損傷嚴重;即使進行了視神經(jīng)減壓術,也往往因神經(jīng)受到直接損傷而預后較差。

[1]李 源,葉 進.視神經(jīng)減壓術[A].見:韓德明.耳鼻咽喉頭頸外科學分冊[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2006:210.

[2]李吉平,王家東,金曉杰,等.經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術相關的內(nèi)鏡解剖學研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(2):52.

[3]李 娜,張念凱,田 英,等.鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術治療外傷性視神經(jīng)病72例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(3):181.

[4]史劍波,許 庚,李 源,等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術的初步報告[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(4):225.

[5]Kountakis Se,Maillard A A,El-Harazi Sm,et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123:34.

[6]謝民強,龍 鎮(zhèn),李仲漢,等.外傷性視神經(jīng)損傷經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓手術時期選擇及療效觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(3):197.

[7]劉燕清,曹慶松.鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術治療外傷性視神經(jīng)病的護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(6):15.