周陵 謝渡江 李小波

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的10%，分為繼發(fā)孔型、原發(fā)孔型和靜脈竇型。外科手術關閉ASD是標準治療方法，尤其是原發(fā)孔型ASD。近40年來，經(jīng)導管介入封堵治療繼發(fā)孔型ASD成為安全有效的手段。研究顯示介入治療兒童和成年ASD有良好的中遠期療效。由于多數(shù)先天性心臟病在青少年和成年早期已經(jīng)治療，老年時期未治療的先天性心臟病以ASD為主。然而老年ASD患者由于自身情況的復雜性，老年期經(jīng)導管介入關閉ASD具有特殊的挑戰(zhàn)。

1 老年ASD的臨床特點

老年ASD多因以下2種情況存在:前期已發(fā)現(xiàn)ASD但未處理和新發(fā)現(xiàn)的 ASD。在青少年時期，ASD多無明顯臨床表現(xiàn)，隨病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)易疲勞、心悸及勞力性呼吸困難。這些癥狀隨年齡增加而加重，與右心重構(gòu)和血液動力學惡化相關，部分由于左心室舒張功能障礙所致。長期的左向右分流使右心負荷增加，導致右心衰竭，肺動脈高壓，而右心房擴大可引起房性心律失常如心房顫動，如果進一步出現(xiàn)嚴重肺動脈高壓、Eisenmanger綜合征，則是關閉ASD的禁忌。ASD患者除了ASD大小，年齡、女性也是肺動脈高壓的相關危險因素，中重度肺動脈高壓明顯以老年患者多見［1］。老年ASD與年輕患者相比，具有明顯不同的病理生理特點。老年患者由于衰老、合并動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等，左室舒張期順應性減退，充盈壓升高，既可加重左向右分流，也可能導致ASD關閉后臨床狀況惡化，因為ASD的存在減少了左心室充盈，關閉后這種效應消失，使左室充盈壓驟然升高，出現(xiàn)左心衰、肺水腫等［2］。

2 介入治療的指征

2008年 ACC/AHA成人先天性心臟病實踐指南要求ASD應盡早關閉，沒有年齡上限，對于有指征的患者是ⅠA類推薦［3］。盡管任何年齡段關閉ASD都可獲益，但最佳收益則是功能損害少、肺動脈壓力升高幅度低的患者?？紤]到ASD導致心臟結(jié)構(gòu)和功能隨年齡增長而持續(xù)發(fā)展惡化，提倡盡早關閉，即使在老年患者［4］。盡早關閉 ASD可以消除隨年齡增長而出現(xiàn)的并發(fā)癥如肺動脈高壓、房性心律失常、右心衰竭及血栓栓塞。

2.1 介入治療ASD的適應證(1)直徑 ＜36 mm的繼發(fā)孔型ASD。(2)右心容量負荷增加的證據(jù)如右房、右室擴大(心臟超聲、MRI、CT)及肺動脈高壓或心導管檢查Qp/Qs＞1.5。(3)缺損距冠狀竇、二尖瓣、腔靜脈及肺靜脈距離＞5 mm。(4)合并可行介入治療的其他先天性心臟病。(5)不管缺損大小及有無癥狀，存在矛盾栓塞的證據(jù)

2.2 介入治療ASD的禁忌證(1)嚴重的肺動脈高壓，Qp/Qs＜0.7，肺血管阻力＞ 7woods。(2)經(jīng)過嚴格的術前處理，左心系統(tǒng)血流動力學參數(shù)無明顯改善。(3)原發(fā)孔型和靜脈竇型 ASD。(4)合并不能介入治療的其他結(jié)構(gòu)性心臟病。(5)心腔內(nèi)血栓。

3 介入治療的療效

迄今為止，有關老年ASD介入治療的資料很少且有爭議，涉及到右心是否回縮和癥狀改善等遠期療效。早期的資料顯示外科手術關閉中老年ASD，可能伴隨心衰、卒中、房性心律失常等問題，因而對于無癥狀的成人ASD患者是否需要關閉是有爭議的［5］。關鍵在于相關的研究資料不能滿足現(xiàn)代循證醫(yī)學的要求，迄今為止也還存在這個問題。隨著臨床研究和實踐的進展，更多的資料表明，不管有無癥狀，中老年ASD應當及時關閉。未處理的ASD自然病程?？s短預期壽命，同時癥狀逐漸進展，30%的患者在30歲時，75%在50歲時出現(xiàn)勞力性呼吸困難。在年輕患者，關閉ASD使右心重構(gòu)改善，肺動脈壓力下降，臨床癥狀也減輕甚至消失，這些效應即刻就可出現(xiàn)，但老年患者右室回縮較遲，多在術后6周以后，顯示年輕患者和老年患者時間效應的差異［6］。Swan 等［7］回顧分析了早期行ASD介入封堵治療的臨床資料，比較了老年患者和＜60歲患者的介入治療結(jié)果。老年患者占所有ASD介入治療的27%，其基線右室收縮壓更高，NYHA分級更差。2組ASD大小和手術操作時間無差異，封堵治療有效降低了右室收縮壓和右室大小，2組下降的程度相似，但術后老年組的右室收縮壓仍然高于＜60歲組。盡管老年患者合并癥如冠心病、高血壓等增多，但2組手術相關的并發(fā)癥無差別。初步的資料顯示老年患者行ASD介入封堵是安全有效的。在較大的一項研究中，96例老年ASD患者行介入封堵治療，隨訪顯示患者癥狀減輕(NYHA分級改善)，運動能力改善(心肺運動試驗峰值氧耗量增加1～2 ml/(kg·min)，Qp/Qs＞2的患者改善更明顯，同時擴張的右室明顯縮小［8］。Khan 等［6］成功封堵23例老年ASD患者并隨訪1年，NYHA分級改善，6 min步行距離延長94 m，生活質(zhì)量問卷調(diào)查精神和體格評分均明顯提高。超聲心動圖提示右室內(nèi)徑較前縮小，左室內(nèi)徑增加，左室射血分數(shù)改善;左室功能改善源于左室充盈增加，并早于右室縮小，因而可能不依賴于右室重構(gòu)的影響。Altindag等［9］觀察 ＞40歲ASD患者介入治療結(jié)果，不管術前年齡大小，幾乎所有患者右室縮小、NYHA分級提高、肺動脈壓下降，提示年齡不是決定療效的主要因素。上述研究顯示，老年ASD患者行介入治療可以獲益，伴隨心臟結(jié)構(gòu)和功能改善，生活質(zhì)量提高。

4 介入治療與外科手術的比較

外科關閉ASD已有數(shù)十年的經(jīng)歷，大量研究比較了2種治療方法的優(yōu)劣。Du等［10］比較了外科和介入關閉ASD的多中心結(jié)果，兩者的成功率無差異，皆無死亡，介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，而外科手術為24%，同時外科手術的住院時間明顯長于介入治療。更早期的研究中，＞60歲患者外科手術的并發(fā)癥發(fā)生率為24%，手術死亡率為6%［11］。由于外科手術存在相關并發(fā)癥的增加，住院時間延長等缺點，隨著介入治療器材的改進完善以及介入技術的進步，介入治療已成為繼發(fā)孔型ASD的標準治療方法，尤其在老年單純ASD患者。

和外科手術相比，介入治療老年ASD的優(yōu)越性更明顯:(1)NYHA分級、呼吸困難評分改善更快，可能與介入手術后恢復快，外科心臟切口、心肺旁路的并發(fā)癥減少等有關。(2)左右心室的心肌做功指數(shù)改善，尤其右室，而外科術后改善甚微，源于心肺旁路損害右室功能。(3)其他方面獲益，如住院及恢復時間短產(chǎn)生的社會效益、患者及家屬的心理負擔減輕等。

5 面臨的問題

目前主張盡早關閉老年ASD，適合的患者盡可能采用介入療法。但由于老年患者生理狀況的復雜性，臨床實踐中仍有些問題需要解決。介入治療阻斷了左向右分流，有可能導致部分老年患者左房壓力升高，左心功能不全甚至肺水腫，原因在于潛在的左室順應性減退。對于術前左房壓力＞15 mmHg的患者應慎重，可先行試封堵，觀察肺動脈楔壓(PCWP)的變化，若 PCWP升高＞5 mmHg，應該給予適當?shù)睦驍U血管等抗心力衰竭措施后再行封堵，也可以采用帶孔的封堵器治療［12］。關鍵在于術前制定合理的治療方案，術中謹慎處置，嚴密觀察。長時間心房水平的左向右分流導致右房重構(gòu)，可出現(xiàn)房性心律失常，而衰老則加速這個進程。介入治療能否減少已存在的心律失常尚不明確，但值得注意的，Jategaonkar等［8］發(fā)現(xiàn)20%(16/88)的老年 ASD患者介入術后3月內(nèi)新發(fā)心房顫動，因此術后房性心律失常的增加值得臨床關注。老年患者合并癥多，如合并冠心病、瓣膜病等，具體的治療方案應結(jié)合病變類型、患者意愿而定。最后，目前還沒有多中心隨機對照研究比較ASD經(jīng)導管介入治療和單純藥物治療，主要基于倫理問題及介入治療已獲得的益處，但我們?nèi)云诖C醫(yī)學證據(jù)進一步闡明老年ASD介入治療的獲益。

經(jīng)導管介入治療繼發(fā)孔型ASD已成為標準療法，即使在＞60歲的老年患者，也是安全有效的治療手段，可以逆轉(zhuǎn)右室重構(gòu)，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。由于老年患者獨有的生理及臨床復雜性，臨床實踐中應該區(qū)別對待，制定合理的治療方案，減少出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

［1］Yong G，Khairy P，Guise PD，et al.Pulmonary arterial hypertension in patients with transcatheter closure of secundum atrial septal defects.A longitudinal study［J］.Circ Cardiovasc Intervent，2009，2(5):455-462.

［2］Schubert S，Peters B，Abdul-khaliq H，et al.Left ventricular conditioning in the elderly patient to prevent congestive heart failure after transcatheter closure of atrial septal defect［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2005，64(3):333-337.

［3］Warnes CA，Williams RG，Bashore TM，et al.ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease:a report of the American college of cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease)［J］.Circulation，2008，118(23):e714-e833.

［4］Humenberger M，Rosenhek R，Gabriel H，et al.Benefit of atrial septal defect closure in adults:impact of age［J］.Eur Heart J，2011，32(5):553-560.

［5］Webb G.Do patients over 40 years of age benefit from closure of an atrialseptaldefects? ［J］. Heart，2001，85(3):249-250.

［6］Khan AA，Tan JL，Li W，et al.The impact of transcatheter atrial septal defect closure in the older population.A prospective study［J］.J Am Coll Cardio Intv，2010，3(3):276-281.

［7］Swan L，Varma C，Yip J，et al.Transcatheter device closure of atrial septal defects in the elderly:Technical considerations and short-term outcomes［J］. Intern J Cardiol，2006，107(2):207-210.

［8］Jategaonkar S，Scholtz W，Schmidt H，et al.Percutaneous closure of atrial septal defects.Echocardiographic and functional results in patients older than 60 years［J］.Circ Cardiovasc Intervent，2009，2(2):85-89.

［9］Altindag T，Roos-Hesselink JW，Cuypers JAAE，et al.Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients aged 40 years and older［J］.Neth Heart J，2010，18(11):537-542.

［10］Du ZD，Hijazi ZM，Klienman CS，et al.Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39(11):1836-1844.

［11］Harjula A，Kupari M，Kyosola K，et al.Early and late results of atrial septal defect in patients aged over 60 years［J］.J Cardiovasc Surg，1988，29(2):134-139.

［12］Al-Hindi A，Cao QL，Hijazi ZM.Transcatheter closure of secundum atrial septal defect in the elderly［J］.J Invasive Cardiol，2009，21(2):70-75.