陳雪松 吳寧

纖維支氣管鏡(纖支鏡)的發(fā)展應用已有100多年的歷史，過去纖支鏡的使用主要集中在呼吸?？祁I域，在呼吸系統(tǒng)疾病診治中發(fā)揮了重要的作用。近年來，隨著技術的發(fā)展，床邊便攜式纖支鏡因其使用簡潔、方便，在非呼吸科住院患者特別是危重病患者氣道管理中的應用越來越受到重視，應用范圍主要包括:建立有效人工氣道、判斷創(chuàng)傷患者有無氣道損傷、清除堵塞管腔的氣道分泌物、為下呼吸道感染提供良好的病原學診斷方法等［1］。

1 經(jīng)纖支鏡建立人工氣道

早期建立人工氣道、保證氣道通暢是危重病患者搶救和復蘇的重要環(huán)節(jié)，氣管插管是實現(xiàn)這一環(huán)節(jié)的重要措施。常用的插管方式為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管，前者操作較簡單、迅速，創(chuàng)傷小，排痰容易，并發(fā)癥少，在搶救中是非?？煽亢陀行У募本却胧?。而經(jīng)鼻插管病人易耐受，留置時間長，容易固定，便于口腔護理，更重要的是，在對需長期帶管、解剖異常，特別是限制張口、清醒狀態(tài)下難以忍受患者，煩躁和牙關緊閉不配合等患者插管時，采用局部麻醉，由可屈光導纖維支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管在患者自主呼吸的同時操作進行［2-3］。王硯東等［4］行經(jīng)口或經(jīng)鼻急救性纖支鏡檢查39例，均獲得成功，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。李多等［5］使用便攜式纖支鏡為50例慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者行纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管，1次插管成功率為98.0%(49/50)，1例因并發(fā)嚴重鼻出血而改由喉鏡經(jīng)口氣管插管，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%(1/50)，平均插管時間為(4.86±3.64)min。床邊便攜式纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管是危重病呼吸衰竭搶救中重要的急救技術，但對鼻出血、鼻骨折、畸形等患者不適宜經(jīng)鼻氣管插管者，仍然需經(jīng)口插管或氣管切開。

2 纖支鏡下清除氣道分泌物

人工氣道的建立及機械通氣是搶救呼吸衰竭的重要手段，但由于危重病患者機體抵抗力低，應用呼吸機及氣管切開，破壞正常呼吸道的免疫防御功能，損傷呼吸道黏膜上皮，氣道纖毛的清除能力削弱;伴有意識障礙者，正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全，均使細菌易于進入并留存于下呼吸道;機械通氣使氣道更加干燥，黏痰難咳，特別對年齡大、體弱、昏迷合并呼吸衰竭病人，一般情況差，咳痰無力，氣道分泌物多，痰液黏稠，排痰困難，易阻塞氣道，增加呼吸機相關性肺炎、難治性肺炎等肺部感染的發(fā)生機會［6］。肺部感染是多器官功能不全的啟動因子，若不及時處理，常導致患者病情加重甚至死亡［7］。及時、準確地尋找致病細菌是有效治療的關鍵，這主要借助于痰培養(yǎng)及藥敏試驗。常規(guī)痰培養(yǎng)易污染，準確性差，對指導臨床選擇抗生素、特異性和療效均不理想，采用常規(guī)抗感染、祛痰、平喘、濕化及吸痰治療效果多不理想，肺部感染治療難度大，造成低氧血癥改善緩慢，引起脫機困難。常規(guī)氣切套管內(nèi)吸痰由于生理解剖的原因，吸痰管只能插入右肺中葉和下葉，有很大的盲目性，還有可能造成氣管黏膜損傷出血。應用纖支鏡能直觀地觀察氣管、支氣管黏膜水腫、出血、糜爛及腫物等病變情況，視野清晰、一目了然，可進入段支氣管甚至亞段支氣管，探索深部病變。另外在纖支鏡下吸痰，一方面可清除氣道分泌物，降低氣道阻力，改善肺通氣功能;另一方面可行病原學檢查，經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道痰液標本吸痰送檢，可防止呼吸道污染，提高藥敏檢查的特異性及敏感性，能為抗生素的選用提供較為準確的依據(jù)，從而提高療效，節(jié)約治療成本［8］。陳亞利等［9］發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷及術后重癥肺部感染者纖支鏡吸痰前痰培養(yǎng)陽性率為76%，經(jīng)纖支鏡抽吸物培養(yǎng)陽性率為98%。在肺部啰音消失時間、治愈率、好轉(zhuǎn)率方面，傳統(tǒng)治療加纖支鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。

3 纖支鏡在吸入性肺炎的應用

正常人由于喉保護性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽反射排出。在神志不清時，如全身麻醉、腦血管意外、癲禶發(fā)作、酒精中毒等情況下，異物即可吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎。異物被吸入氣道后，由于酸性液、食物、藥物或酒精的刺激，誘導呼吸道黏膜層發(fā)生急性炎性反應，肺泡毛細血管通透性增加、氣道內(nèi)分泌物增加、肺泡表面活性物質(zhì)的活性降低或異常，使機體出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥。盡早吸出誤吸的異物和氣道內(nèi)分泌物是改善肺通氣換氣的關鍵，急診纖支鏡應用在吸入性肺炎的急救中發(fā)揮著越來越重要的作用［10］。經(jīng)纖支鏡灌洗能在直視下可選擇性地對異物、黏稠分泌物予生理鹽水反復沖洗，使痰液引流通暢，消除肺不張易患因素，以利于控制感染、早期控制疾病的發(fā)展［11］。氣管切開術后痰液易黏稠、干結(jié)，在常規(guī)氣道濕化的同時，纖支鏡下肺泡灌洗液可稀釋痰液、軟化痰結(jié)，使痰液容易吸除，同時灌洗液能刺激氣道黏膜，引起咳嗽，利于痰液排出。通過灌洗還可將潴留在支氣管及肺泡內(nèi)的炎性物質(zhì)和致病菌引流出來，更有利于控制感染。經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗及注藥具有以下優(yōu)點:(1)操作相對簡單、療效可靠、創(chuàng)傷小;(2)可以將藥物直接注入病變部位，提高病變部位的藥物濃度，彌補了靜脈給藥方式有時感染部位抗生素達不到有效濃度的缺陷;(3)可以有效清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，減少痰液淤積;(4)取痰細菌培養(yǎng)污染小，陽性率和敏感性高，可以有效指導臨床用藥。虞曉紅［12］研究發(fā)現(xiàn)，對于多種疾病導致的重癥肺炎患者，在常規(guī)抗炎、對癥治療基礎上，經(jīng)纖支鏡吸痰或支氣管灌洗患者的顯效率和有效率均高于無纖支鏡吸痰或支氣管灌洗患者。

4 纖支鏡在肺不張的應用

肺不張是因各種原因?qū)е轮夤塥M窄或阻塞，肺內(nèi)氣體減少，同時伴有肺體積縮小的病理征象。其主要的病理形態(tài)學改變?yōu)橐粋?cè)、一葉或一段肺組織局部無氣體，肺組織萎縮，部分患者可表現(xiàn)為肺組織局部氣體減少，肺組織尚未完全萎縮。纖支鏡可以直視3～4級支氣管管腔，能清除阻塞于呼吸道的黏稠分泌物，并且能深入有病變的支氣管，經(jīng)肺泡灌洗可稀釋痰液，刺激咳嗽，有利痰液咳出和吸出，使支氣管充分引流，治療痰栓導致的肺不張［13］。姜軼飛等［14］對 52 例痰栓導致的急性肺不張患者進行支氣管鏡檢查并吸痰處理，纖支鏡操作術后再次進行胸片或者CT檢查，結(jié)果47例患者肺不張消失，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。錢可寶等［15］應用纖支鏡治療開胸術后肺不張患者，38例患者經(jīng)支氣管鏡吸痰治療后，胸悶憋氣、呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀減輕或消失，呼吸、心率慢慢恢復正常，血氧飽和度上升至＞90%，患側(cè)呼吸音增強，濕啰音減少。

5 注意事項

需要強調(diào)的是纖支鏡檢查及治療作為一種有創(chuàng)操作仍存在一定的風險，有報道纖支鏡使用中發(fā)生氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為5.2%［16］，甚至可能發(fā)生窒息、呼吸心跳驟停等。因此，纖支鏡吸痰結(jié)合肺泡灌洗治療術操作時需注意［17］:(1)必須排除有凝血功能嚴重障礙者，近期發(fā)生過心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重的心律失常、嚴重的肺動脈高壓及全身情況嚴重衰竭等不能行纖維支氣管鏡檢查［18］。但也無絕對禁忌證，必要的纖支鏡檢查和治療?？赡孓D(zhuǎn)因呼吸問題促使的原發(fā)病的惡化;(2)機械通氣患者治療時應予以高濃度吸氧，將吸氧濃度提高至100%，并經(jīng)三通管插入纖支鏡，要求操作熟練、輕柔、快捷并縮短操作時間，整個治療過程一般不要超過30 min，危重病人操作時間不超過15 min，以免造成氣道損傷或其他嚴重并發(fā)癥;(3)灌洗時每次灌注量不宜太多，吸引負壓不宜過大，同時要避免留置的灌洗液沿支氣管樹流到他處，導致感染擴散;灌洗液的溫度控制也很重要，溫度過低可出現(xiàn)刺激性咳嗽、小氣道痙攣、毛細血管收縮，影響氣體交換;溫度過高可引起肺變性，易使肺內(nèi)毛細血管破裂，因此灌洗液溫度應加溫至37℃為宜［19］;(4)結(jié)合影像學檢查結(jié)果，全面檢查各葉、段及亞段支氣管，明確感染部位;(5)先進行全面檢查后再進行病變處的灌洗治療，防止感染擴散，同時盡量清除視野內(nèi)的炎性分泌物;(6)盡量根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗生素;(7)在治療中要嚴密監(jiān)測心電及血氧飽和度，患者出現(xiàn)竇性心動過速、血氧飽和度下降時要暫時停止操作，待恢復正常后方可繼續(xù)治療。要防止低氧血癥所致的嚴重心律失常［20］;(8)術后應繼續(xù)觀察和吸氧，并霧化吸入、拍背、鼓勵咳嗽，加強支持療法，3 d內(nèi)可給予激素治療，以消除氣管黏膜水腫［21］。

總之，床邊便攜式纖支鏡是一種安全、有效、方便的檢查、治療措施，可有效搶救患者，迅速清除呼吸道痰液、異物，改善通氣，有效控制肺部感染，準確應對呼吸困難、窒息等急危重的病情變化，已成為危重癥患者、長期臥床患者及老年特別是高齡老人氣道管理的重要工具。

［1］Juel VC.Myasthenia gravis:management of myasthenic crisis and perioperative care［J］.Semin Neurol，2004，24(1):75.

［2］Naithani M，Jain A.Failed nasal intubation after successful flexible bronchoscopy:Guide wire to the rescue［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27(3):395-397.

［3］蘇瑾，尤長宣，蔡紹曦，等.床邊便攜式纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管搶救呼吸衰竭［J］.第一軍醫(yī)大學學報，2002，22(5):464-465.

［4］王硯東，鐘梅，郭勇，等.纖維支氣管鏡在急診急救中的應用［J］.中國臨床研究，2010，23(2):144.

［5］李多，王文軍，鄭俊蘭.便攜式纖支鏡在慢阻肺合并嚴重呼吸衰竭治療中的應用價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(12):1260-1263.

［6］孫竟，喬松，王立羽，等.纖維支氣管鏡在老年臥床患者氣道管理中的作用［J］.實用老年醫(yī)學，2010，24(6):466-467.

［7］Fran?ois L，Annie R，Deborah C，et al.The value of pretest probability and modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilatorassociated pneumonia［J］.Journal of Critical Care，2008，23(1):50-57.

［8］馮經(jīng)華，尹鳳鳴，嚴振球.纖支鏡在機械通氣患者中的臨床應用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(1):79-80.

［9］陳亞利，戴華.創(chuàng)傷及術后重癥肺部感染者纖支鏡支氣管肺泡灌洗術80例療效觀察［J］.四川醫(yī)學，2009，30(7):1074-1076.

［10］呂曉東，符雁翔.床邊纖維支氣管鏡吸痰在重危病人的臨床應用［J］. 臨床 肺 科 雜 志，2006，11(1):78.

［11］吳群，楊紅衛(wèi).機械通氣下經(jīng)纖支鏡灌洗治療嚴重肺部感染［J］.臨床肺科雜志，2007，12(12):1370.

［12］虞曉紅.經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎臨床療效分析［J］.第三軍 醫(yī) 大 學 學 報，2009，31(19):1918.

［13］龐永誠，江建鋒，周立明，等.床旁纖維支氣管鏡技術在老年危重病患者氣道管理中的應用［J］.臨床肺科雜志，2009，14(4):518-520.

［14］姜軼飛，姚楊偉，胡夢瑋，等.床旁纖維支氣管鏡治療危重患者急性肺不張的應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(4):429-931.

［15］錢可寶，巫正偉，向旭東，等.纖維支氣管鏡治療開胸手術后肺不張［J］. 云南醫(yī)藥，2009，30(2):176-177.

［16］Blic J，Marchac V，Scheinann P.Complications of flexible bronchoscopy in children:prospective study of 1328 procedures［J］.Eur Respir J，2002，20(5):1271-1276.

［17］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(1):14-17.

［18］徐凱峰，陳勇.纖維支氣管鏡臨床應用的適應證和注意事項［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(2):281-283.

［19］辛曉峰，修清玉，趙明，等.支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者吸入高滲鹽水誘導痰的安全性和有效性觀察［J］.醫(yī)學研究生學報，2006，19(7):616-619.

［20］Vasic N.The role of ECG monitoring during bronchoscopy in lung cancer patients［J］.Support Care Cancer，1995，3:402-408.

［21］Tsao TC，Tsai YH，Lan RS，et al.Treatment for collapsed lung in criticallyill patients.Selective intrabronchial air insufflation using the fiberop ticbroncho scope［J］.Chest，1990，97(2):435.