吳升 喬迪 祝黎潔 戴楓 秦鋒

膀胱癌約占全部惡性腫瘤的3.2%，是我國泌尿外科最常見的惡性腫瘤。男女均可患病，男女發(fā)病率的比例約為3∶1～4∶1［1-2］。膀胱癌多見于 ＞50 歲的老年人，并且發(fā)病率隨著年齡增大而增高。膀胱癌首次發(fā)現(xiàn)時約70%～80%為非肌層浸潤性，其預(yù)后相對較好，5年生存率達(dá)40% ～80%［2-3］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是非肌層浸潤性膀胱癌最常用的治療方法［4］。TURBT術(shù)中常出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，是導(dǎo)致術(shù)中膀胱穿孔、腸管損傷和盆腔血管神經(jīng)損傷的主要原因。2009年1月至2010年12月，我們應(yīng)用電極翻轉(zhuǎn)側(cè)切法為34例膀胱側(cè)壁腫瘤患者進行了TURBT術(shù)，均有效避免了劇烈的閉孔神經(jīng)反射，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 膀胱側(cè)壁腫瘤34例，男25例，女 9例，年齡 32～78歲，平均(61.5±16.1)歲。左側(cè)壁腫瘤19例，右側(cè)壁15例。單發(fā)12例，多發(fā)22例。初發(fā)23例，復(fù)發(fā)11例。瘤體直徑0.8～4.5 cm，平均1.8 cm。所有患者術(shù)前評估均為≤T2期腫瘤，無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤29例，肌層浸潤性膀胱癌5例。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡(英國Gyrus雙極等離子電切鏡，內(nèi)鞘F24、外鞘 F27，30°觀察鏡及環(huán)形電極)，電切功率160～200 W，電凝功率80～100 W，生理鹽水沖洗。觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目、大小、基底情況。調(diào)節(jié)電凝功率為40～60 W，圍繞腫瘤周圍2.0 cm間斷點狀電灼膀胱黏膜，做好切除邊界。采用常規(guī)電切的方法將突向膀胱腔內(nèi)的腫瘤部分切除，然后翻轉(zhuǎn)環(huán)形電極180°，以電極側(cè)邊角處接觸腫瘤組織或膀胱壁，從腫瘤側(cè)面小塊切除腫瘤組織。對術(shù)前擬行診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR)的患者行活檢及快速病理檢查，進一步明確腫瘤性質(zhì)、分級和分期。對非肌層浸潤性膀胱腫瘤常規(guī)電切至腫瘤基底外1.5 cm膀胱黏膜，深達(dá)淺肌層。對肌層浸潤性膀胱腫瘤電切肌層全層，至腫瘤基底外2 cm黏膜，并再次活檢以保證切緣陰性。電切時要注意調(diào)節(jié)灌注液出入量，避免膀胱過度充盈。術(shù)中可能發(fā)生輕微閉孔神經(jīng)反射，一般不影響操作。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

34例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間15～75 min，平均(31.0±12.9)min。27例(79.4%)患者在術(shù)中出現(xiàn)輕微閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大腿內(nèi)收肌群收縮顫動，但身體移位不明顯，未出現(xiàn)腹膜內(nèi)型膀胱穿孔及經(jīng)尿道電切綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例浸潤性膀胱癌患者術(shù)中出現(xiàn)腹膜外型膀胱穿孔(非閉孔神經(jīng)反射所致)，延長留置導(dǎo)尿管時間至術(shù)后10～14 d拔除，無需其他特殊處理。術(shù)后無繼發(fā)出血、尿路感染等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查結(jié)果:癌肉瘤1例，其余均為膀胱尿路上皮癌，其中Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。

3 討論

我們使用雙極等離子電切鏡，采用常規(guī)方法將突出膀胱壁的腫瘤部分切除，然后翻轉(zhuǎn)環(huán)形電極180°，并以電極側(cè)邊角處接觸腫瘤組織或膀胱壁。此方法可保證在電切時，電流垂直通過膀胱壁，即接觸膀胱組織的電極在膀胱壁上的垂直投影幾乎為一個點，所以手術(shù)時電流刺激閉孔神經(jīng)的機會大為減少。而常規(guī)的方法則不同，在電切時，電流橫行通過膀胱壁，接觸膀胱組織的電極在膀胱壁上的垂直投影為一條線段，這樣就顯著增加了電流刺激閉孔神經(jīng)的機會。翻轉(zhuǎn)電極側(cè)切法術(shù)中也會遇到輕度閉孔神經(jīng)反射，由于電極的半環(huán)是背離膀胱壁的，閉孔反射引起膀胱側(cè)壁的突發(fā)性抬高不會增加電極與膀胱壁的接觸面積，所以不會進一步增加電流對閉孔神經(jīng)的刺激，從而避免了劇烈的閉孔反射出現(xiàn)，使得手術(shù)可以順利進行。

此外，腔內(nèi)鈥激光的應(yīng)用也可避免術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，因為鈥激光不產(chǎn)生電場，無電流產(chǎn)生，不會刺激閉孔神經(jīng)，且可以生理鹽水作為灌注液，因而不會引起閉孔神經(jīng)反射［5］。但應(yīng)用鈥激光手術(shù)時只能點狀切割組織，手術(shù)層次不清，手術(shù)時間長，術(shù)后創(chuàng)面毛糙，容易出現(xiàn)腫瘤組織殘留。而翻轉(zhuǎn)電極側(cè)切法切除膀胱腫瘤時，術(shù)中解剖層次清晰，創(chuàng)面較平整，和常規(guī)的電切方法無明顯差別。

綜上所述，電極翻轉(zhuǎn)側(cè)切法切除膀胱側(cè)壁腫瘤可有效避免強烈閉孔神經(jīng)反射，從而降低術(shù)中膀胱穿孔、大出血及盆腔臟器損傷的風(fēng)險，保證手術(shù)安全平穩(wěn)進行。此方法簡便易行，容易掌握，不額外增加病人的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:961-980.

［2］Morgan TM，Keegan KA，Clark PE.Bladder cancer［J］.Curr Opin Oncol，2011，23(3):275-282.

［3］Lynch CF，Cohen MB.Urinary system ［J］.Cancer，1995，75(Suppl):316-328.

［4］Herr HW，Donat SM.A re-staging transurethral resection predicts early progression ofsuperficialbladder cancer ［J］. BJU International，2006，97(6):1194-1198.

［5］J?nler M，Lund L，Bisballe S.Holmium:YAG laser vaporization of recurrent papillary tumours of the bladder under local anaesthesia ［J］.BJU International，2004，94(3):322-325.