楊國進(jìn) 錢忠升 劉玉林 陳為民 王國喜

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人易發(fā)的一種骨折，隨著社會(huì)人口老齡化日趨明顯，其發(fā)病率也明顯增高。因保守治療患者生活質(zhì)量差，并發(fā)癥多，病死率高，近年來對(duì)無絕對(duì)手術(shù)禁忌證的老年患者常采用手術(shù)治療。我院自2008年10月至2011年6月應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)治療27例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男13例，女14例;年齡65～89歲，平均(71±5.4)歲。骨折類型采用AO分型［1］，A1型2例，A2.1型5例，A2.2型4例，A2.3型13例，A3型3例，其中合并高血壓23例，冠心病19例，糖尿病12例，慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病16例，腦卒中后遺癥3例。從髖部X線片判斷每個(gè)患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松癥。入院后行患肢皮牽引或骨牽引。合并內(nèi)科疾病者，請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診，并對(duì)心、肺、肝、腎功能進(jìn)行評(píng)估，做好圍手術(shù)期處理?；颊呔趥?～7 d行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 本組均經(jīng)麻醉科會(huì)診，23例選擇腰硬聯(lián)合麻醉，4例選擇氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P于牽引手術(shù)床，以厚約5～8 cm的薄布料墊高患髖，在C臂機(jī)監(jiān)視下，調(diào)整患肢內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋等角度進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子上方約4～5 cm處，根據(jù)患者體形胖瘦縱形切開約3～5 cm，C臂機(jī)透視確定大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針沿股骨干方向打入大粗隆松質(zhì)內(nèi)，空心鉆開口器開口后，把導(dǎo)針插入股骨髓腔(一般不需要擴(kuò)髓)并透視確認(rèn)。選擇合適直徑的PFNA主釘由導(dǎo)針導(dǎo)引插入髓腔，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°，在C臂機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，使導(dǎo)針在正位片下位于股骨頭的中下1/3處，側(cè)位片在股骨頭頸正中，測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下鉆孔擰入PFNA遠(yuǎn)端固定螺釘，近端擰入主釘尾帽。C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位、PFNA位置良好，逐層縫合切口。必要時(shí)放置皮片或引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、低分子量肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓及處理相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，常規(guī)進(jìn)行拍背、咳嗽鍛煉預(yù)防肺部感染，勤翻身預(yù)防褥瘡。術(shù)后第1～2天進(jìn)行下肢肌肉等長收縮鍛煉，根據(jù)傷口疼痛情況行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。第3～5天患者主動(dòng)逐漸進(jìn)行伸屈踝、膝、髖功能鍛煉。2～4周后患肢不負(fù)重扶雙拐下地活動(dòng)，8～12周開始部分負(fù)重，12周后根據(jù)X線復(fù)查所示骨折部位的骨痂生長情況而定是否完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間約45～82 min，平均(57±8.9)min，術(shù)中出血量 60 ～ 280 ml，平均(150±56.5)ml。術(shù)后2例并發(fā)肺部感染、3例并發(fā)心衰、1例并發(fā)尿路感染，經(jīng)積極治療處理后，均康復(fù)出院。所有患者術(shù)后隨訪6～36月，平均15月。術(shù)后6～8周，復(fù)查X線顯示有骨痂形成，術(shù)后9～17周，復(fù)查X線示骨折基本愈合。未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出，無髖內(nèi)翻、患肢短縮、骨不連、股骨頭壞死等。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［2］:優(yōu)17例，良8例，中2例，優(yōu)良率為92.6%。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，現(xiàn)多主張對(duì)有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。但患者年齡大、體質(zhì)差、合并內(nèi)科疾病多，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大，要求手術(shù)的創(chuàng)傷盡可能小、術(shù)中出血盡量少、術(shù)后患者活動(dòng)盡量早［3］。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的根本原因是骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量的減低和骨強(qiáng)度的下降，這些因素可使內(nèi)固定與骨的鉚合力降低，這是內(nèi)固定失效而引起手術(shù)失敗的主要原因之一。而股骨近端的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)要求內(nèi)固定必須有抗內(nèi)翻與防近端骨折塊旋轉(zhuǎn)的2種功能［4］。

3.2 老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療選擇 目前，常用的治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)可分為髓外和髓內(nèi)固定2種。髓外固定以動(dòng)力髖螺釘(DHS)［5］為代表，髓內(nèi)固定以Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及PFNA為代表。DHS在PFN應(yīng)用之前是治療股骨粗隆間骨折最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)之一，應(yīng)用時(shí)需要切開手術(shù)，創(chuàng)傷較大。另外，DHS不能通過股骨矩傳遞壓縮應(yīng)力，易出現(xiàn)螺釘折彎，雖有動(dòng)靜力加壓作用且結(jié)構(gòu)牢固，但抗旋轉(zhuǎn)作用差［6］。Gamma釘比 DHS能承擔(dān)大部分股骨近端尤其經(jīng)股骨矩的載荷，有利于骨折早期愈合。但研究發(fā)現(xiàn)，作為髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)之一的Gamma釘，由于其較高的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥而使人們對(duì)其產(chǎn)生疑慮。PFN是Gamma釘技術(shù)的改進(jìn)，保存了Gamma釘髓內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，股骨頸內(nèi)應(yīng)用雙釘承載，平均力臂較 Gamma釘減小，抗拉及抗壓能力也有提高。此外遠(yuǎn)端交鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生。但是PFN系統(tǒng)在股骨頸內(nèi)要正確植入2枚螺釘具有一定的手術(shù)操作難度，術(shù)中可能因復(fù)位丟失而反復(fù)調(diào)整螺釘?shù)奈恢茫娱L手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷相對(duì)較大，不適于老年患者;而且植入PFN髖螺釘時(shí)，骨質(zhì)破壞較多，螺釘固定的穩(wěn)定性差，抗切割能力差，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者有較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。PFNA是AO組織在PFN系統(tǒng)治療優(yōu)勢基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制而成，針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有更明顯的優(yōu)勢:(1)PFNA系統(tǒng)微創(chuàng)設(shè)計(jì)的理念，結(jié)合精準(zhǔn)的定位裝置，減少了操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。(2)PFNA螺旋刀片抗滑退和防切割的設(shè)計(jì)理念，對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者來說更有優(yōu)勢。(3)PFNA較PFN來說，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，使插入更方便，避免了鎖釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，減少了術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折發(fā)生的概率。(4)主釘?shù)?°解剖型外翻角設(shè)計(jì)，方便從股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入。(5)遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，術(shù)后可早期負(fù)重下床活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床所致的并發(fā)癥。

3.3 PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體會(huì) PFNA的出現(xiàn)既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念(抗旋轉(zhuǎn)、生物力學(xué)穩(wěn)定、可早期下地活動(dòng))，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓(手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少)，而且骨折愈合快，并發(fā)癥少。這些優(yōu)點(diǎn)大大提高了患者的生存率和生活質(zhì)量［7］。PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的體會(huì):(1)閉合復(fù)位是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵，是手術(shù)進(jìn)展是否順利，內(nèi)固定是否可靠的關(guān)鍵，良好的復(fù)位能減少手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。(2)合理選擇選擇切口與進(jìn)釘點(diǎn)，患者的體位應(yīng)保持上身和患肢輕度內(nèi)收，在股骨大粗隆頂點(diǎn)上方2 cm處作縱形切口長約3～5 cm，不用切到股骨粗隆頂點(diǎn)，以減少切口長度和出血，進(jìn)釘點(diǎn)選擇股骨粗隆頂點(diǎn)的中心或略偏后一點(diǎn)。(3)術(shù)前應(yīng)根據(jù)X光片標(biāo)尺測量選擇合適直徑及長度的髓內(nèi)釘主釘。本組病例有一例在術(shù)中出現(xiàn)髓內(nèi)釘主釘直徑不匹配，手動(dòng)擴(kuò)髓后骨折移位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長。(4)螺旋刀片位置太低易切割股骨頸下方皮質(zhì)，位置太高時(shí)螺旋刀片可能在股骨頸中心或偏上，達(dá)不到生物力學(xué)固定髓內(nèi)釘?shù)纳疃葲Q定螺旋刀片在股骨頸中的位置，螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3處，該區(qū)域骨密度相對(duì)較高，把持力好，可減少螺旋刀片在骨內(nèi)切割、松動(dòng)的可能性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。螺旋刀片的進(jìn)釘角度應(yīng)掌握好股骨頭頸的前傾角，約15°，打入螺旋刀片的導(dǎo)針應(yīng)與身體平面成15°。(5)遠(yuǎn)端鎖定問題，對(duì)于股骨大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整的骨折，如AO分型中的A1型可選擇遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)鎖定，A2和A3型骨折應(yīng)選擇遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定以保持骨折斷端穩(wěn)定。

綜上所述，筆者認(rèn)為，PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可有效防止骨折的旋轉(zhuǎn)、短縮、髖內(nèi)翻畸形，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較理想的治療方法。

［1］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.AO骨折治療的原則［M］.北京:華夏出版社，2003:441-444.

［2］Harris WH.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737.

［3］鄔江，徐永清，陳漢芬，等.螺旋刀片髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，15(1):5-6.

［4］范忠明，曹陽，伍瓚，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):151-153.

［5］O'Neill F，Condon F，McGloughlin T，et al.Dynamic hip screw versus DHS blade:A biomechanical comparison of the fixation achieved by each implant in bone［J］.Bone Joint Surg Br，2011，93(5):616-621.

［6］AnsariMoein C，ten Duis HJ，Oey L，et al.Functional outcome after antegrade femoral nailing:a comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanter entry point［J］.Orthop Trauma，2011，25(4):196-201.

［7］周建華，黃建明，肖海軍，等.PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(12):1015.