心電圖檢出心室內(nèi)傳導障礙對健康評估的影響

劉景霞，林莆紅，孫曉寧

隨著心電圖自動分析數(shù)字化12導聯(lián)同步心電圖機及技術的臨床應用，心室內(nèi)傳導延遲、右室傳導延遲、左間隔支阻滯越來越多的被心電圖醫(yī)師關注。為此，筆者對14 601例健康體檢者心電圖心室內(nèi)傳導阻礙發(fā)生情況進行分析總結，旨在進一步探討心電圖檢出心室內(nèi)傳導障礙對健康評估的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-11～2011-11來福田健康體檢中心心電圖室隨機檢測心電圖者14 601人；男7 653人占52.41%，女6 948人占47.59%。體檢人群為政府機關人員、工廠企業(yè)職員工及離退休人員。

1.2 采集方法 采用12導同步心電圖自動分析儀，受檢者平臥，檢查時囑受檢者安靜，全身肌肉松弛，準確放置各導聯(lián)電極，密切觀察心電圖視頻，基線穩(wěn)及有無干擾，實時自動心律二道（平均+心律，即記錄每個導聯(lián)一個平均心電圖波形+固定Ⅱ?qū)Рㄐ危〧導聯(lián)描記心電圖，對發(fā)現(xiàn)異常心電圖根據(jù)檢查結果加做附加導聯(lián)[1]。專業(yè)心電圖醫(yī)師逐日進行自動分析和人工分析并統(tǒng)計處理。

1.3 診斷標準 采用標準12導同步心電圖分析的方法。軟件ECG-7000系列心電圖分析程序ECAPSⅡ以及ECG-8000系列心電圖分析程序ECAPS12，采用中國心電學會，中國心律學會推薦的 《心電圖標準化和解析的建議與臨床應用》國際指南2009（以下簡稱國標）[2]，綜合性的判定。

1.4 結果 采集心電圖14 601份，其心室內(nèi)傳導障礙928例（6.36%），依次排序為右室傳導延遲398例（42.89%），室內(nèi)傳導延遲 160例 （17.24%），完全性右束支阻滯 140例（15.09%），不完全性右束支阻滯92例（9.91%），左前分支阻滯89例（9.59%），完全性左束支阻滯15例（1.62%），左間隔支阻滯11例（1.19%），室內(nèi)傳導阻滯10例（1.08%），不完全性左束支阻滯9例（0.97%），左后分支阻滯4例（0.43%）。

2 討 論

當今健康查體普遍均采用同步標準12導聯(lián)心電圖分析的方法，提高了原來用心電圖分析不能得手的P波測量精度，并可得確實的分析結果，均通過專業(yè)心電圖醫(yī)師的排除偽差及標準邊緣性誤判，重新確認基礎上，再應用國標綜合判定。但自動分析為醫(yī)師診斷有提示參考作用，更重要是對心電圖數(shù)據(jù)測值精確，診斷出心臟各類傳導延遲，提高了診斷速度、異常檢出率及心電圖診斷率。但心電圖醫(yī)師要具備豐富的目測經(jīng)驗，才能辨別真?zhèn)?，排除誤差。各種干擾、偽差、基線漂移、記錄速度不準都會影響QRS波群時限的測量和診斷，所有的自動心電圖異常數(shù)據(jù)要有專業(yè)人員確認后方可報告。

傳統(tǒng)的心電圖測量方法是用分規(guī)在心電圖的坐標紙上測量QRS波群時限，測量時限單位是秒（s），測量精度為百分之一（如QRS波群時限0.11 s）。數(shù)字化的12導同步心電圖機，有心電圖自動分析軟件，可將心電圖QRS波群時限的測量參數(shù)以毫秒（ms）為單位，精確到千分之一（如QRS波群時限111 ms），比人工測量法至少要精確10倍，精確界定心室內(nèi)傳導障礙的界限，更進一步的提高了心臟傳導阻滯的診斷率[2]。

室內(nèi)傳導障礙是指室上性激動下傳心室，在心室內(nèi)的傳導異常，引起QRS波形形態(tài)和/時限異常。QRS時間在成人和兒童也存在年齡和性別的差異，目前年齡≥16歲者QRS波群時限>110 ms應視為異常。且達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準[2]。QRS波群時限>110 ms、<130 ms的為非特異性室內(nèi)傳導延遲（簡稱室內(nèi)傳導延遲），且與阻滯沒關系的；QRS波群時限≥130 ms的為非特異性室內(nèi)傳導阻滯（簡稱室內(nèi)傳導阻滯），且與右束支阻滯及左束支不成立的[2]。非特異性室內(nèi)傳導延遲、室內(nèi)傳導阻滯多見于正常人，少數(shù)見于冠心病、心肌炎、心肌病、電解質(zhì)紊亂等疾??；本文檢出右室傳導延遲398例，占總檢出人數(shù)的42.89%。心電圖表現(xiàn)為，V1/V2呈 RSR（QR）波，在 V1和 V2中 R 振幅>0.1 mV，R幅>0.02 s無 S波，R振幅>0.mV，R幅>0.02 s。 當 V1/V2呈RSR（QR）波時，宜分別在 V1、V2上一肋、下一肋、V3R 做描記，以排除電極放置位置引起誤判。右室傳導延遲可見于正常人，部分冠心病及心肌病患者，部分慢性肺部疾患，輕度的右室肥厚或擴張的患者，以及先天性心臟病房間隔缺損患者尤多出現(xiàn)這種心電圖改變。其機理可能是由于右束支的遠端纖維受損，室間隔及右心室除極仍如正常進行[3]。本文資料統(tǒng)計完全性右束支阻滯140例明顯高于完全性左束支阻滯15例，因右束支細長，主要由左前降支供血，其不應期一般比左束支長，發(fā)生阻滯較多見[4]。

左間隔支的研究由來已久，但存在爭議。20世紀初，Tawara發(fā)現(xiàn)左束支（LBB）分成3束，即左前分支（LAF）、左間隔支（LSF）、左后分支（LPF）。這一發(fā)現(xiàn)對心電圖研究產(chǎn)生了巨大影響。本文資料左間隔支阻滯11例，占總檢出人數(shù)的1.19%。左間隔支的解剖多樣性，極易與其他心電現(xiàn)象伴發(fā)的心電異常混淆，使LSFB的診斷標準難以完全接受。目前尚缺乏廣泛接受的標準，綜合國內(nèi)外一些相關報道總結如下：ECG 可能的診斷標準：①I、V5、V6導聯(lián)間隔 q 波消失；②V1～V3導聯(lián)出現(xiàn) q波；③V2導聯(lián) R波振幅>15 mm（振幅>V3），R/S>1（需除外可能致右和/或中胸導聯(lián)高R波因素，如RBBB、左室異位、胸前導聯(lián)移位、右室增大、間歇性預激綜合征以及后壁心肌梗死、肥厚型心肌病、進行性肌營養(yǎng)不良等臨床病因，LSFB是建立在排除以上可能形式基礎上的診斷）；④QRS時限正常[5]。亦有將左間隔支阻滯（LSFB）分為A型和B型，A型LSFB：左隔面向右隔面的除極延緩，使QRS初始向量指向左前，QRS環(huán)體前移，出現(xiàn)右胸導聯(lián)高R波，V1、V2導聯(lián) R/S>1 或 RV2>RV6，V5、V6多無起始 q 波或 q<0.1 mV。B 型LSFB：間歇出現(xiàn)LSFB時，由于左間隔支阻滯，使QRS初始指向右前的向量消失，右胸導聯(lián)出現(xiàn)間歇性Q波或QS波；發(fā)作與正常時的PR間期相等。不論診斷標準明確與否，LSFB的存在是無疑的。而由于解剖及電傳導上的復雜性，其表現(xiàn)形式隱匿多樣。LSFB在發(fā)展中國家常見原因為冠狀動脈供血不足，而在拉丁美洲主要為Chagas病所致，其發(fā)生形式多為間歇性或短暫性。

綜上所述，心電圖是確診室內(nèi)傳導障礙和心律失常最精確的方法[2]，能為健康管理教育及早期干預心血管疾病提供依據(jù)，是早期發(fā)現(xiàn)心血管危險因子的不可缺少的檢查方法，對年輕人提高健康意識，養(yǎng)成良好的生活習慣，注意心理及工作環(huán)境的適應能力；對中老年人提高發(fā)生心血管事件防范意識，做好膳食、運動等健身早期干預舉措。心電圖是現(xiàn)代健康查體中最普通、最簡便、最快捷、最經(jīng)濟、最基礎的常規(guī)檢查方法。

[1]陳 新.黃宛臨床心電圖學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.546.

[2]中國心電學會、中國心律學會編譯.心電圖標準化和解析的建議與臨床應用.國際指南2009[M].北京：中國環(huán)境科學出版社，2009.14-70.

[3]陳 新.黃宛臨床心電圖學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.434.

[4]方丕華，張 澍.中國心電圖經(jīng)典與進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.220.