1例脊柱裂嬰兒的圍手術(shù)期護(hù)理

高玉紅，郭俊麗

脊柱裂是神經(jīng)管畸形中最為常見的一類出生后才表現(xiàn)出來的先天性缺陷。其嚴(yán)重程度可以從無臨床表現(xiàn)的隱性脊柱裂，到有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至可導(dǎo)致死亡的脊髓完全性開放（rachischisis）。囊性脊柱裂可表現(xiàn)為脊膜膨出、脊髓膨出、或脊髓脊膜膨出。脊柱裂多發(fā)于胸椎下段、腰椎或骶部，通?？缭?～6個(gè)椎體[1]。2011-03-07筆者所在科收治1例出生40 d腰骶椎裂嬰兒患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，40 d，體重5 kg。自出生后發(fā)現(xiàn)腰骶部有一鴿蛋大小腫物，腫物隨患者生長，但較緩慢，局部無分泌物，表面發(fā)紅，張力較高。MIR檢查示“腰骶椎裂”。根據(jù)病史、查體陽性體征、及脊髓MIR所示結(jié)果，最后明確診斷：脊髓拴系、腰骶椎裂、脊膜膨出。于2011-03-10在全麻下行終絲切斷馬尾神經(jīng)松解硬脊膜擴(kuò)大骶囊成形修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中患者無不良反應(yīng)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，于2011-03-22痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者年齡較小，家長又缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)，對(duì)手術(shù)及手術(shù)效果的不確定性充滿恐懼，護(hù)士應(yīng)該耐心傾聽家長的傾訴，向其說明手術(shù)是治療此病的最佳方法，介紹手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及以往成功的手術(shù)病例，患者家屬恐懼減輕，能以積極地心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)抽血檢查血常規(guī)、肝功、腎功、凝血四項(xiàng)，備血200 ml，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗感染藥物靜脈滴注，為減輕患者躁動(dòng)哭鬧，遵醫(yī)囑給予水合氯醛5 ml灌腸，術(shù)前1 d備皮，術(shù)前6 h按需給予母乳喂養(yǎng)，并于術(shù)前2 h給予5%葡萄糖注射液20 ml口服。術(shù)前30 min阿托品注射液0.1 mg肌肉注射。

2.2 術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)日晨做好室內(nèi)清潔，由于小兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，體溫易隨環(huán)境變化而變化，手術(shù)當(dāng)天提前30 min調(diào)節(jié)室溫24～28℃，濕度55%～60%，用升溫毯或水溫墊保溫時(shí)，升溫毯調(diào)至恒溫38℃，水溫墊溫度不超過50℃，用治療巾包裹，避免直接接觸患者引起燙傷；②巡回護(hù)士親切接待、擁抱、撫摸患者，認(rèn)真核對(duì)科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、各種皮試結(jié)果、血型及備血情況，防止出現(xiàn)差錯(cuò)事故；在注入氯胺酮之前由家長陪伴，術(shù)前遵醫(yī)囑肌肉注射氯胺酮1～2 mg/kg，直至入睡后方抱入手術(shù)間；③由于患者僅40 d，臨床上沒有合適的導(dǎo)尿管，采用一種自制導(dǎo)尿管給予患者留置導(dǎo)尿；制作方法：利用一次性輸液器的頭皮針部分，將針頭拔掉而不是剪掉，這樣會(huì)使輸液管更軟，把頭皮針的細(xì)管潤滑后插入患者尿道代替導(dǎo)尿管；④由于患者年齡較小，不適合建立普通的外周靜脈通路，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，并注意觀察有無外滲或輸液管脫落的現(xiàn)象，根據(jù)手術(shù)中出血的多少，及時(shí)與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，調(diào)節(jié)輸液速度[2]；⑤患者均取俯臥位接受手術(shù)，因患者皮膚嬌嫩，擺體位時(shí)注意輕柔緩慢、協(xié)調(diào)一致，既要適應(yīng)手術(shù)操作的實(shí)際需要，又要符合患者的生理功能，不影響呼吸和循環(huán)的正常功能；具體方法：將2個(gè)舒適的長圓墊放置患者身體兩側(cè)髂前上棘處，胸圈放置在患者胸部，使腹部懸空，以利呼吸。兩小腿處放1軟墊使足自然下垂；用約束帶固定時(shí)，避開關(guān)節(jié)，固定部位襯棉墊加以保護(hù)，在兩膝蓋部位墊軟圈；每隔1 h用活絡(luò)油按摩受壓部位皮膚；⑥術(shù)畢，擦凈手術(shù)野周圍的血跡，妥善包扎傷口，固定引流管，護(hù)送患者回病房，并向病室值班護(hù)士詳細(xì)交待病情及用物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 監(jiān)測生命體征 安排專人24 h密切監(jiān)測患者生命體征，給予適合嬰幼兒使用的吸氧面罩持續(xù)吸氧，注意監(jiān)測呼吸的頻率和深度，保持患者呼吸道通暢，觀察面部、口唇、指甲等有無發(fā)紺缺氧表現(xiàn)。監(jiān)測心率，術(shù)后注意輸液速度不宜過快，用微量泵以4 ml/h·kg的速度持續(xù)輸入，防止輸液過快造成患者肺水腫。監(jiān)測體溫，注意保暖，避免嬰兒受涼或感染，在自主觀察的同時(shí)還應(yīng)注意多傾聽患者陪伴家屬的反應(yīng)，有任何微小的變化都應(yīng)該引起警惕并及時(shí)查明原因。

2.3.2 營養(yǎng)支持 患者麻醉清醒后，在無嘔吐情況下，及早給予母乳喂養(yǎng)，請(qǐng)小兒科會(huì)診，給予醒脾養(yǎng)兒顆粒1 g，沖服，3次/d，保護(hù)患者胃腸道。

2.3.3 防止感染 術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，注意觀察硬脊膜外引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24 h常規(guī)拔除硬膜引流管，拔除引流管后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料，注意保持切口敷料干燥，由于嬰幼兒大便次數(shù)較多，且多為稀爛糊便，容易污染手術(shù)切口敷料，每次污染后應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師予以更換。

2.3.4 皮膚護(hù)理 嬰幼兒皮膚嬌嫩，很容易受傷，要注意觀察吸氧面罩處是否有壓痕，定時(shí)松解系帶。定時(shí)輪換夾帶血氧飽和度的指頭。定時(shí)按摩受壓部位的皮膚，在患者大小便后用溫水清洗會(huì)陰部及臀部并保持干燥

2.3.5 并發(fā)癥的觀察 ①腦脊液漏：是該手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于硬膜修復(fù)時(shí)張力較大或硬膜缺損大或修補(bǔ)材料與硬膜難以穩(wěn)妥銜接，此時(shí)容易發(fā)生腦脊液漏[3]；②顱內(nèi)高壓：如果患者每周頭圍增長速率大于同齡兒，頭圍異常增大，前囟飽滿，嘔吐，則說明存在顱內(nèi)高壓[4]；③切口延遲愈合：主要誘因是切口下部皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良，愈合能力差，加上骶尾部容易被糞便污染，創(chuàng)面較常見到糜爛滲出；④大小便障礙：由于手術(shù)對(duì)脊髓下段的擾動(dòng)，術(shù)后一過性尿潴留發(fā)生率較高，拔除尿管后要認(rèn)真記錄患者的排尿情況及有無大便失禁；⑤雙下肢麻痹和（或）活動(dòng)障礙：術(shù)后注意觀察患者雙下肢是否出現(xiàn)活動(dòng)無力或減少，認(rèn)真與術(shù)前對(duì)比。以上并發(fā)癥本例患者均未出現(xiàn)，術(shù)后患者飲食大小便正常，四肢活動(dòng)好，于術(shù)后第10天拆除縫線。

小兒與成人不同，正處在生長發(fā)育過程中，對(duì)疾病和外界刺激反應(yīng)也有顯著地差別，尤其是嬰幼兒抵抗力弱，對(duì)麻醉耐受性差，術(shù)前對(duì)嬰幼兒全面的評(píng)估和完善的檢查，術(shù)中密切的護(hù)理配合及術(shù)后生命體征監(jiān)測、病情觀察、營養(yǎng)支持，是保證患者盡快康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]張?zhí)m英，鄭紅云，魏 杰.脊柱裂外科手術(shù)的護(hù)理配合[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009,15（12）：1123-1125.

[2]李志玲，常國祥，周 瑾，等.嬰幼兒圍手術(shù)期的護(hù)理配合要點(diǎn)[J].中國醫(yī)療前沿，2008,3（4）：362.

[3]李 正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.1311,1317,1318.

[4]章賽春，黃亮萍，沈文英.嬰幼兒脊髓拴系綜合征術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2007,22（10）：1785-1786.