程彩霞，盧旭華，謝 寧，郭 翔，郭群峰，倪 斌

頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，而融合術(shù)后相鄰節(jié)段的退變也越來(lái)越受到人們的重視。由于存在瘢痕粘連、內(nèi)固定物阻擋等因素，鄰近節(jié)段退行性病變的治療比較困難。本文總結(jié)了2010年3月～2011年5月本院收治的16例頸前路減壓融合鋼板內(nèi)固定術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生退變的患者，采用Zero-P椎間融合術(shù)治療，并得到有效隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例患者，男9例，女7例;年齡為48～71歲，平均58歲;均已行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù);出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓受壓癥狀距第1次手術(shù)時(shí)間最短4年，最長(zhǎng)13年;融合部位上方節(jié)段病變12例，下方病變5例。所有病例均行頸椎X線、CT、MRI檢查，均有前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，標(biāo)準(zhǔn)頸前右側(cè)入路，根據(jù)原手術(shù)切口情況行橫切口或斜切口，透視定位后在病變椎間隙上下位椎體置椎體釘，椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)，行椎間隙徹底減壓，根據(jù)椎間隙的高度和患者的解剖形態(tài)選擇試模，確定所需融合器的形態(tài)和規(guī)格，在即將使用的融合器內(nèi)填入移植骨，使用夾持器將融合器置入椎間隙，透視確認(rèn)融合器相對(duì)于椎體的位置，利用瞄準(zhǔn)器或鉆頭導(dǎo)向器準(zhǔn)備定位孔，并置入下方和上方螺釘，透視確保螺釘方向和長(zhǎng)度合適。將螺釘最終鎖緊，去除撐開(kāi)器和椎體釘，沖洗切口并止血，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)采用抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防深靜脈血栓、激素等治療。術(shù)后1～3 d戴頸托下床活動(dòng)，并復(fù)查X線片。頸托固定3周，并逐漸行頸部功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分［1］對(duì)術(shù)前、術(shù)后脊髓功能進(jìn)行評(píng)價(jià);測(cè)量Cobb角，評(píng)價(jià)融合節(jié)段曲度。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為X線片上可見(jiàn):①融合器與椎體界面有骨小梁通過(guò);②融合器與上下椎體界面間無(wú)透亮帶;③頸椎屈伸側(cè)位X線片上棘突間無(wú)異?；顒?dòng)［2］。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為4～15個(gè)月，平均8.3個(gè)月。術(shù)前JOA評(píng)分為7分～14分，平均10.8分;術(shù)后為12～17分，平均14.7分，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。本組所有患者均獲骨性融合，術(shù)后未出現(xiàn)吞咽困難、椎間隙高度丟失、頸椎曲度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)或移位等情況。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在頸椎退變性疾病、骨折、腫瘤等脊柱傷患中的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可并被推廣應(yīng)用。在使越來(lái)越多的患者受益的同時(shí)其相關(guān)的并發(fā)癥也引起了重視，其中相鄰節(jié)段退變已經(jīng)受到長(zhǎng)期的關(guān)注。Hillibrand等［3］對(duì)374例行頸前路融合的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)共有25%的患者發(fā)生鄰近節(jié)段的退行性變，術(shù)后10年內(nèi)每年相鄰節(jié)段出現(xiàn)有臨床癥狀的退行性變的發(fā)生率相對(duì)恒定，平均為2.9%，而再次手術(shù)的融合率只有63%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的首次術(shù)后融合率。劉洪等［4］隨訪112例頸前路融合術(shù)后的患者發(fā)現(xiàn)有19例(17%)出現(xiàn)了癥狀性鄰近節(jié)段退變，7名患者因非手術(shù)治療無(wú)效而進(jìn)行了手術(shù)治療。本研究認(rèn)為對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的患者應(yīng)行外科手術(shù)治療，對(duì)于有癥狀的神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病應(yīng)行前路手術(shù)治療。鄰近節(jié)段再次退變后手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，原因?yàn)?①前次手術(shù)瘢痕粘連使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血增加;②內(nèi)固定物放置空間不足有時(shí)不得不將原先置入的鋼板切斷并部分取出，在減壓植骨后再用另一塊鋼板固定。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

采用Zero-P零切跡頸椎前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)行椎間融合術(shù)具備頸椎椎間融合及前路鋼板固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。Zero-P在椎間融合器的基礎(chǔ)上將前路鋼板微型化，實(shí)現(xiàn)椎間融合并椎間固定。與一般頸椎前路椎間融合加鋼板固定術(shù)相比，Zero-P椎間融合術(shù)有其自身特點(diǎn):①不受前次手術(shù)干擾，操作簡(jiǎn)便，相對(duì)來(lái)講更微創(chuàng)。采用Zero-P行椎間融合術(shù)手術(shù)暴露范圍小，因僅顯露病變椎間隙即可完成手術(shù)操作，不在椎體前方上鋼板，所以不需取出前次手術(shù)置入的鋼板等內(nèi)固定物，同樣能完成鄰近節(jié)段的融合，損傷更小。因此采用Zero-P椎間融合術(shù)治療已有內(nèi)固定物存在的鄰近節(jié)段病變患者更有優(yōu)勢(shì)。本研究在術(shù)中均未暴露前次融合部位，前次內(nèi)固定物也都未取出。②降低了術(shù)后吞咽困難及食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。王少波等［5］隨訪490例行頸前路融合術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)343例使用鈦板內(nèi)固定的患者中有89例(25.9%)術(shù)后發(fā)生吞咽困難，其發(fā)生率明顯高于椎間融合器組和單純植骨組。Zero-P完全容納于椎間隙內(nèi)，不突出于椎體前緣，不刺激或者摩擦食道，降低了術(shù)后吞咽困難及食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③降低了鄰近節(jié)段骨化的風(fēng)險(xiǎn)。頸前路鋼板固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段骨化與鋼板和鄰近椎間隙的距離相關(guān)，鋼板距離鄰近節(jié)段椎間盤越近發(fā)生骨化的可能性越大［6］。蔣欣等［7］隨訪263例患者中有26例鋼板頭端出現(xiàn)了鄰近節(jié)段骨化，11例鋼板尾端出現(xiàn)了鄰近節(jié)段骨化。Zero-P遠(yuǎn)離相鄰椎間隙，把固定鋼板造成相鄰椎間隙周圍骨形成的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。④避免了取骨部位的并發(fā)癥。采用Zero-P椎間融合術(shù)可選用配備的移植骨進(jìn)行植骨，也可選用減壓骨，避免了取自體骨而發(fā)生取骨部位的并發(fā)癥。⑤Zero-p生物力學(xué)穩(wěn)定性良好。根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，Zero-P在側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)方面穩(wěn)定性強(qiáng)于頸前路鎖定鋼板并Cage固定，而在屈伸活動(dòng)方面與頸前路鎖定鋼板并Cage固定沒(méi)有差異性［8］。這就確保了患者術(shù)后可早期去除頸圍外固定，行頸椎功能鍛煉，恢復(fù)正常生活。Zero-P椎間融合術(shù)的局限性與禁忌證:椎間融合減壓只能局限于間隙水平，由于視野有限，采用此技術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求較高［9］。不適用椎體間融合器的病例同樣也不能采用Zero-P椎間融合術(shù)，如果適應(yīng)證選擇不當(dāng)、操作不規(guī)范會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)于有骨質(zhì)疏松以及椎體骨折的患者，應(yīng)禁止使用［10］。

需注意的是患者神經(jīng)功能的改善還是需要術(shù)者減壓手術(shù)技術(shù)的提高和術(shù)中的徹底減壓，采用Zero-P椎間融合術(shù)并不能提高患者的神經(jīng)功能改善率。

總之，采用Zero-P椎間融合術(shù)治療頸前路融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷小、不受前次手術(shù)內(nèi)固定物干擾，避免了部分鋼板相關(guān)并發(fā)癥，中短期療效較好。目前還缺乏對(duì)于Zero-P椎間融合術(shù)運(yùn)用在頸前路手術(shù)中的前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪觀察。

［1］ Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):Part 2.Endorsement of the alternative item［J］.J Orthop Sci，2007，12(3):241-248.

［2］ Wang JC，McDonough PW，Endow K，et al.The effect of cervical plating on single-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Spinal Disord，1999，12(6):467-471.

［3］ Hilibrand AS，Carlson GD，Palumbo MA，et al.Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(4):519-528.

［4］ 劉洪，Hirokazu I，智慧明，等.頸椎前路椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段的病變研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(9):649-652.

［5］ 王少波，王圣林.頸椎前路手術(shù)后吞咽困難的原因分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16(12):913-916.

［6］ 韋竑宇，蔣欣，譚明生.頸椎前路鋼板固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段骨化發(fā)生的因素［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，23(2):70-72.

［7］ 蔣欣，譚明生.頸椎前路融合術(shù)后發(fā)生癥狀性鄰近節(jié)段退變的臨床研究［J］.中國(guó)骨傷，2007，20(12):808-811.

［8］ Scholz M，Reyes PM，Schleicher P，et al.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device:biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(2):156-160.

［9］ 宋科冉，袁文，王新偉，等.椎體次全切與椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病的療效比較［J］.脊柱外科雜志，2011，(2):102-107.

［10］ 王曉東，郝定均，吳起寧，等.頸椎椎體間融合器在頸椎病外科治療中的應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2007，5(1):1-3.