李銘，繆志和，鄭端，徐俊

（解放軍第515 醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214431）

腰椎管狹窄癥是中老年常見疾病，是以脊柱退行性變?yōu)橹饕虻某Ｒ姴“Y。2009-09-2011-05 我院采用全椎板切除減壓、椎弓根螺釘結(jié)合椎間融合器治療腰椎管狹窄癥32例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例，年齡45～76歲，平均58.5歲，病程8個(gè)月～12年，平均2年5個(gè)月?；颊咝g(shù)前均有腰腿痛病史，有間歇性跛行，跛行距離20～500 m，單側(cè)下肢癥狀者23例，雙側(cè)9例。全部病例術(shù)前均行腰椎X 線平片、CT 和MRI 檢查，32例中合并合并下腰椎失穩(wěn)15例，其中腰椎滑脫Ⅰ°7例，Ⅱ°2例；26例為單節(jié)段，6例為雙節(jié)段，L3-43例，L4-515例，L5-S18例，L3-52例，L4-S14例。

1.2 手術(shù)方法 椎弓根內(nèi)固定選取PASSmed 系統(tǒng)或M8 系統(tǒng)，椎間融合器選取Telamon。采用全身麻醉，作俯臥位后正中切口，按術(shù)前設(shè)計(jì)在需要穩(wěn)定的節(jié)段先置入椎弓根螺釘，C 型臂X 線機(jī)確定位置滿意后，切除棘突、雙側(cè)椎板及上下緣黃韌帶，對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，摘除突出的椎間盤，撐開椎間隙，按椎間融合器置入要求處理椎間隙，將咬除的棘突骨及椎板骨制成顆粒狀，部分填塞于椎間隙前方，部分植入椎間融合器內(nèi)，將融合器斜向中線方向置入椎間隙，C 型臂X 線機(jī)確定位置滿意后，行螺釘間加壓固定，裸露的硬脊膜表面覆蓋明膠蛋白海綿，逐層縫合切口，切口內(nèi)置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑、激素及低分子右旋糖苷，口服阿斯匹林，術(shù)后第2 天應(yīng)用活血化瘀藥物。術(shù)后48 h 拔除負(fù)壓引流，開始行雙下肢伸屈及直腿抬高練習(xí)，2周后拆線，在腰圍保護(hù)下室內(nèi)下地行走，1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，1個(gè)月后逐步增加運(yùn)動(dòng)量，并定期來院復(fù)查。

2 結(jié)果

本組病例均進(jìn)行了隨訪，時(shí)間8～28個(gè)月，平均12.8個(gè)月。根據(jù)Fischgrund療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為優(yōu)、良、中、差四等。優(yōu)：腰腿痛癥狀完全或基本消失，日?；顒?dòng)不受影響；良：術(shù)后癥狀明顯改善，偶有腰腿痛，藥物可緩解，日?；顒?dòng)不受影響；中：術(shù)后癥狀有改善，間歇性發(fā)作腰腿痛，需藥物治療，日常活動(dòng)受影響；差：術(shù)后癥狀無改善，需藥物治療，日常活動(dòng)明顯受影響。本組優(yōu)26例，良5例，中1例，優(yōu)良率96.9%。X 線復(fù)查無椎弓根螺釘松動(dòng)或斷裂，椎間融合器無移位，椎體間全部骨性融合。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄的形成及手術(shù)方式、適應(yīng)證的選擇 腰椎管狹窄的初始原因多為腰椎間盤退變、繼發(fā)椎間隙變窄以及椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理變化，如椎體后緣骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚皺褶等，使硬膜囊前后受壓。解剖學(xué)基礎(chǔ)上劃分為中央椎管狹窄和側(cè)方狹窄（包括側(cè)隱窩和椎間孔）[2]，治療方式有椎間盤摘除術(shù)，椎板間開窗減壓術(shù)，根管減壓術(shù)，小關(guān)節(jié)切除術(shù)，全椎板切除椎管擴(kuò)大術(shù)等。Fischgrund[3]將退變性腰椎管狹窄并滑脫的患者隨機(jī)分組進(jìn)行手術(shù)治療，并進(jìn)行了短期（2年）和長期（5～14年，平均8年）隨訪。通過對隨訪結(jié)果分析，認(rèn)為對退變性腰椎管狹窄伴滑脫長期療效而言，減壓與植骨融合組優(yōu)于單純減壓組，減壓結(jié)合器械固定植骨融合組又優(yōu)于減壓與植骨融合組。對退變性腰椎管狹窄伴滑脫應(yīng)采用減壓結(jié)合器械固定植骨融合，內(nèi)固定有助于提高融合率，而獲得堅(jiān)強(qiáng)融合的退變性腰椎管狹窄癥遠(yuǎn)期療效更佳。適應(yīng)證選擇是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵，在內(nèi)固定適應(yīng)證選擇上存在的普遍問題是過于強(qiáng)調(diào)影像學(xué)改變而忽略了病理學(xué)檢查，單純根據(jù)CT、MRI 等影像學(xué)的改變進(jìn)行手術(shù)，容易產(chǎn)生手術(shù)適應(yīng)證過寬、手術(shù)范圍過大的情況[4]。因此手術(shù)適應(yīng)證為：①腰腿痛反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療3個(gè)月以上無法緩解；②有神經(jīng)源性間歇性跛行和根性癥狀，影像學(xué)顯示椎管明顯狹窄、椎間盤嚴(yán)重退變；③進(jìn)行性加重的脊柱側(cè)凸、失穩(wěn)、失平衡。

3.2 應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間融合器的意義 腰椎管狹窄癥減壓術(shù)后存在節(jié)段性腰椎不穩(wěn)問題。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)在重建和維持脊柱穩(wěn)定性方面發(fā)揮作用，具有使減壓手術(shù)帶來的不穩(wěn)定獲得重建，恢復(fù)椎間隙高度，糾正滑脫椎體移位，提高植骨融合率作用。而椎間融合器可起到擴(kuò)大減壓和節(jié)段穩(wěn)定作用，其融合部位為鄰近脊柱的旋轉(zhuǎn)瞬時(shí)中心和負(fù)重力線，且融合面積較大，融合穩(wěn)定效果優(yōu)于單純的后外側(cè)融合。Cage 的穩(wěn)定性來源于其撐開—壓縮功能的獲得和界面負(fù)荷均分作用。由于Cage 的穩(wěn)定性，術(shù)中側(cè)隱窩及骨性根管均可充分敞開，必要時(shí)小關(guān)節(jié)大部分或全部均可切除以達(dá)到擴(kuò)大減壓效果，即使病理性增粗的神經(jīng)根也有充分的移動(dòng)空間。生物力學(xué)研究表明[5]，椎弓根固定系統(tǒng)與椎間融合器結(jié)合使用時(shí)能獲得最大穩(wěn)定性，該結(jié)構(gòu)有效地起到椎體間的支撐作用，可明顯減少椎體向前滑移，有效減少經(jīng)椎弓根固定器械的斷裂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為行內(nèi)固定術(shù)可以增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定，提高融合率，矯正下腰椎退變后的畸形，維持椎管容量和形態(tài)并保護(hù)神經(jīng)組織，縮短術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。在治療下腰椎疾病中，椎弓根內(nèi)固定配合椎間融合器可取得94%～100%的融合率及90%左右臨床滿意率[6]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①手術(shù)一定要做到充分減壓，減壓徹底與否是影響手術(shù)療效的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗病例中，56%是因?yàn)闇p壓不充分造成的[7]。術(shù)中應(yīng)注意針對癥狀發(fā)生的原因進(jìn)行徹底減壓，解除潛在的脊髓及神經(jīng)根的壓迫，并行有效的內(nèi)固定以緩解癥狀且重建脊柱穩(wěn)定性[8]。對狹窄節(jié)段最好行全椎板切除加壓，才能有效擴(kuò)大椎管容積。在擴(kuò)大中央椎管的同時(shí)，還應(yīng)對側(cè)隱窩進(jìn)行擴(kuò)大，松解神經(jīng)根，使受壓神經(jīng)根能夠在神經(jīng)根通道內(nèi)自如移動(dòng)達(dá)1 cm。但在徹底減壓的同時(shí)，應(yīng)注意責(zé)任椎間盤和責(zé)任狹窄區(qū)的確認(rèn)和此區(qū)域的充分減壓，避免多節(jié)段、大面積、非責(zé)任區(qū)的減壓手術(shù)。②文獻(xiàn)報(bào)道不穩(wěn)定節(jié)段固定術(shù)后，相鄰節(jié)段不穩(wěn)定的發(fā)生率可達(dá)24.6%[9]，所以為了盡可能減少臨近節(jié)段退變不穩(wěn)的發(fā)生，在固定融合的最上和最下一個(gè)節(jié)段置釘時(shí)，應(yīng)盡量避免損傷上下方相鄰未融合節(jié)段小關(guān)節(jié)。同時(shí)腰椎正常生理前凸的喪失很大程度上會(huì)加快鄰近未融合節(jié)段的退化，所以使用內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)腰椎的正常生理前凸。③椎間融合器置入前，處理椎間隙時(shí)應(yīng)盡量多的保留椎體上下骨性終板，軟骨終板必須刮除干凈，以保證植骨融合。融合器的高度必須要與椎間隙的高度相符，過高會(huì)對神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉作用，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根激惹綜合征，過低則可能造成融合器松動(dòng)、移位，致椎間融合失敗。④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，內(nèi)固定融合存在椎弓根螺釘容易松動(dòng)、椎間融合容易發(fā)生植骨融合物塌陷的問題[10]，此類患者不宜行椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎間融合器手術(shù)治療。

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