溫蘭

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；顱腦損傷；護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2012)02-0261-05 中圖分類號(hào)：R 473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.057

顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命［1］。建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是搶救重型顱腦損傷患者的重要治療手段。為了確?；颊吆粑劳〞?，改善腦缺氧，減輕腦水腫，近幾年，護(hù)理研究人員在機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷的監(jiān)測(cè)、護(hù)理方面進(jìn)行了大量的研究，提出了一些新的觀點(diǎn)和方法，現(xiàn)就機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

機(jī)械通氣下呼吸機(jī)模式和參數(shù)的選擇醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握呼吸機(jī)的使用和管理，使用呼吸機(jī)前要備齊用物，正確連接好電源、氣源及呼吸機(jī)管路。呼吸機(jī)先進(jìn)行快速自檢，模擬肺檢測(cè)是否正常通氣，調(diào)節(jié)好各種參數(shù)和設(shè)定好報(bào)警范圍，確保呼吸機(jī)能正常運(yùn)行。呼吸機(jī)處于備機(jī)狀態(tài)，以便患者急需時(shí)，能及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械通氣。目前臨床上對(duì)于重型顱腦損傷后應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)，但有研究報(bào)道［2］，重型顱腦損傷患者早期就應(yīng)使用機(jī)械通氣，而不是在治療過程中出現(xiàn)呼吸功能衰竭才使用，這樣可避免由于呼吸功能衰竭、腦缺氧所致的繼發(fā)性腦損害，為病人較安全地度過創(chuàng)傷急性期提供了條件。呼吸機(jī)模式的選擇要針對(duì)病人是否有自主呼吸，或自主呼吸表淺，不能進(jìn)行有效氧合的情況，應(yīng)采用SIMV（同步間歇指令通氣）加PEEP（呼吸末正壓）5cmH2O模式為病人輔助通氣。若病人病情惡化，自主呼吸突然停止或很微弱，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式，改為IPPV的模式為病人進(jìn)行通氣。這就要求我們護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決［3］。王誠等人［4］常選擇SIMV加壓力支持（PSV）或加PEEP的通氣模式，無論自主呼吸有無，或強(qiáng)弱發(fā)生改變時(shí)，都能保證較好的潮氣量，認(rèn)為是治療重型顱腦損傷合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）的較好模式之一。呼吸機(jī)通氣參數(shù)的設(shè)置決定于患者的基礎(chǔ)疾病、病情和體重等因素的變化［5］。重型顱腦損傷患者一般應(yīng)盡可能將呼吸頻率設(shè)置在12～15次/min水平， 如患者自主呼吸頻率明顯加快，初始的呼吸頻率不宜設(shè)置過低，否則會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸作功［6］。吸入氧濃度一般選用40％~60％，不宜超過60％，長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧會(huì)導(dǎo)致氧中毒。潮氣量設(shè)置為8～12 ml/kg，避免過大以減少氣壓傷。

呼吸機(jī)性能及血?dú)夂蜕w征的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)主要是監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)性能，觀察呼吸機(jī)工作參數(shù)是否正常。觀察指標(biāo)有潮氣量、呼吸比、呼吸頻率、氣道壓力、吸氧濃度等，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)生。呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)應(yīng)立即尋找原因排除故障，檢查儀器及病人并做出相應(yīng)處理。如出現(xiàn)高壓報(bào)警，可能由于分泌物堵塞、管道扭曲、支氣管痙攣、自主呼吸與機(jī)械呼吸對(duì)抗、高壓報(bào)警設(shè)置太低等原因引起。如出現(xiàn)低壓報(bào)警，可能由于插管型號(hào)不合適、管道連接部位脫落、管道漏氣、窒息、氣囊破裂等原因引起。使用同步間歇指令呼吸時(shí)，出現(xiàn)窒息報(bào)警，則提示患者暫時(shí)無自主呼吸，應(yīng)調(diào)至控制呼吸方式［7］。護(hù)士要仔細(xì)觀察，綜合分析，及時(shí)解除報(bào)警，確?；颊吣苓M(jìn)行有效通氣。如故障一時(shí)難以排除，應(yīng)立刻使患者脫離呼吸機(jī)，給予簡(jiǎn)易人工呼吸器維持通氣和供氧，保證患者安全。血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣治療中監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。重型顱腦損傷患者持續(xù)進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣前和機(jī)械通氣治療15～30 min后，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解機(jī)體的呼吸功能和代謝功能，并根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。生命體征的監(jiān)測(cè)包括體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化，并認(rèn)真做好詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄。機(jī)械通氣初期，患者自主呼吸受到抑制，靜脈回心血量顯著下降，肺循環(huán)阻力升高，常發(fā)生低血壓，心率增快［8］。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者的心率、心律、血壓的變化。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓增高，脈搏減慢有力，呼吸深而慢，并出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)加重，嘔吐及兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)高度警惕腦疝的發(fā)生，要立即通知醫(yī)生搶救，并快速靜脈滴注20％甘露醇以降低顱內(nèi)壓。對(duì)于顱腦損傷的患者，若呼吸超過30次/min，常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)保證氧氣供給。若呼吸頻率少于10次/min，常提示腦疝，呼吸中樞遭受損害。意識(shí)障礙的程度及變化趨向可提示患者病情的輕重及變化趨勢(shì)，可通過對(duì)話、呼喚、疼痛刺激來判斷患者的意識(shí)障礙程度。機(jī)械通氣時(shí)血漿中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，這三種激素升高，將減少尿液的生成與排出［9］。體溫下降伴皮膚蒼白濕冷可能是休克的表現(xiàn)，體溫升高則提示患者有感染性或中樞性高熱，表明體溫調(diào)節(jié)中樞的功能可能有障礙。體溫升高＞38.5℃時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫處理，實(shí)驗(yàn)證明低溫能明顯降低腦代謝率，體溫每下降1℃ ,腦耗氧量下降6％～7％,顱內(nèi)壓下降55％［10］。目前多認(rèn)為冬眠低溫有利于減少腦代謝，使腦能更好耐受缺氧的程度，有利于防止腦水腫，但要警惕低溫狀態(tài)下出現(xiàn)心率減慢、心律失常、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生。

機(jī)械通氣中氣管導(dǎo)管和氣囊的管理意外脫管是氣管置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起急性缺氧甚至循環(huán)驟停，直接導(dǎo)致患者死亡［11］。因此，牢固固定氣管插管是重要環(huán)節(jié)。固定前記錄測(cè)量氣管頂端距門齒的距離，并標(biāo)記清楚［12］。常規(guī)的固定方法是將牙墊放入患者上下門齒之間，先用膠布將牙墊與氣管插管捆綁，再用膠布將其固定于患者的面部。實(shí)際工作中由于患者面部油脂，口腔內(nèi)分泌物易致膠布潮濕松脫，故在固定導(dǎo)管時(shí)除常規(guī)用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定。王建鳳等［13］采用寬1.5 cm，長(zhǎng)75～80 cm的棉白扁帶在中部打一反∞字，雙環(huán)套結(jié)固定在門齒氣管導(dǎo)管及牙墊上，拉緊雙環(huán)或根據(jù)需要只套導(dǎo)管，然后在牙墊上打結(jié)，經(jīng)嘴角沿耳垂下方在側(cè)頸部打結(jié)固定，此固定法簡(jiǎn)單、安全、牢固，固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致。固定套管的系帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。翻身時(shí)要妥善固定呼吸機(jī)管道，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)或脫出造成的刺激或呼吸困難。翻身后及時(shí)檢查患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位。套囊管理是人工氣道管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣道黏膜損傷有重要意義［14］。氣囊充氣時(shí)要緩慢，充氣量為5～10 ml,如有條件最好用氣囊測(cè)壓表測(cè)定，保持氣囊壓力在25 mmHg以下。趙丹寧等［15］認(rèn)為氣囊壓力在18.4～21.8 mmHg時(shí)，能有效保證通氣和預(yù)防氣囊對(duì)黏膜的壓迫性損傷。以往認(rèn)為，氣囊要常規(guī)定期放氣、充氣，但目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，因?yàn)闅饽曳艢? h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)［16］。朱艷萍等［17］觀察患者吸痰過程中容易發(fā)生咳嗽，人工氣道套囊壓力波動(dòng)明顯，建議臨床上吸痰后30 min內(nèi)調(diào)整套囊的壓力，必要時(shí)應(yīng)立即調(diào)整，避免囊內(nèi)壓過低或過高對(duì)患者的傷害。

掌握吸痰時(shí)機(jī)及技巧與氣道濕化方法吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，同時(shí)吸痰本身對(duì)呼吸道又是一種損傷，因此必須嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧［18］。目前的吸痰觀念已由傳統(tǒng)的定時(shí)吸痰轉(zhuǎn)變?yōu)榘葱栉?，護(hù)士要仔細(xì)觀察患者的吸痰指征，按需吸痰，減少不必要的操作。如患者出現(xiàn)氣道壓力升高、病人嗆咳、痰鳴音、聽診肺部有濕啰音、動(dòng)脈血氧分壓及SpO2下降等指征時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)吸痰。為避免吸痰引起的血氧濃度降低，引發(fā)呼吸困難，吸痰前后給予純氧吸入1～2 min再操作。吸痰管應(yīng)選擇軟硬適中、質(zhì)地好、外徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2。管玉梅等［19］觀察20例重型顱腦損傷患者不同吸痰負(fù)壓對(duì)患者的心率、呼吸、血氧飽和度、顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓及徹底吸痰時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)吸痰負(fù)壓在150 mmHg時(shí)，測(cè)得的各指標(biāo)值均在生理學(xué)正常范圍，故建議給重型顱腦損傷病人吸痰的壓力在150 mmHg為宜。吸痰宜先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸凈口、鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰管要在無負(fù)壓狀態(tài)下輕輕插入氣管插管內(nèi)，當(dāng)病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止繼續(xù)插入并稍退1 cm左右，松開負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)吸引邊退出吸痰管。筆者認(rèn)同黃麗群［20］吸痰時(shí)間不可過長(zhǎng)，一般不超過10～15 s/次，兩吹吸引間隔時(shí)間為1～3 min，以免加重患者缺氧和引起顱內(nèi)壓升高，因此，盡可能控制顱腦損傷患者的吸痰時(shí)間及次數(shù)。吸痰過程中注意觀察患者的心率、血壓、SpO2等參數(shù)變化，常規(guī)SpO2＜90％、心律失常、氣道痙攣時(shí)應(yīng)停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給予高濃度氧氣。同時(shí)注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。馮全吉等［21］通過對(duì)開放式吸痰和密閉式吸痰兩種吸痰方式，在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用比較，提出密閉式吸痰更適合重型顱腦損傷患者，減輕了吸痰所致低氧血癥的程度，縮短了吸痰時(shí)低氧血癥的持續(xù)時(shí)間，減少了過多抽吸而刺激呼吸道黏膜使分泌物增加的危險(xiǎn)，防止腦缺氧的發(fā)生。人工氣道建立后，患者失去呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，可加重呼吸道阻塞，影響救治效果，甚至造成患者的生命危險(xiǎn)，表明氣道濕化在人工氣道護(hù)理工作十分重要［22］。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)［23］報(bào)道，氣道的濕化方法有人工鼻濕化法、濕紗布覆蓋法、氣管內(nèi)滴注濕化法、超聲霧化吸入法、直接噴霧濕化法、蒸氣加溫加濕法、電熱恒溫濕化法。臨床常用有：①持續(xù)呼吸機(jī)濕化罐濕化，水溫保持在32～35℃，使用中及時(shí)向濕化罐內(nèi)添加蒸餾水。但利用傳統(tǒng)呼吸機(jī)濕化罐進(jìn)行濕化，管道內(nèi)會(huì)有較多冷凝水形成?，F(xiàn)已有研究證明管道冷凝水與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生有關(guān)。黃碧靈等［24］通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究后得知，利用一次性雙加熱式呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)，能夠減少冷凝水的形成，濕化作用更符合人體的生理要求，充分保證了機(jī)械性通氣的質(zhì)量，并能節(jié)約人力資源，減少護(hù)理人員工作量。②超聲霧化吸入法是利用超聲波的聲能為動(dòng)力，將霧化液撞擊成為微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進(jìn)排痰［25］。③氣管內(nèi)滴注濕化液是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，適用于撤機(jī)患者。臨床上有間歇滴注濕化和持續(xù)滴注濕化兩種方法，間歇滴注濕化是將濕化液用注射器滴入3～5 ml/次，1次/2 h；持續(xù)滴注濕化是將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，將頭皮針軟管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)5 cm，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12 ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，注入量在200～220 ml/d。間歇滴注濕化和持續(xù)滴注濕化比較，持續(xù)滴注濕化更接近人的正常呼吸生理，能保持24 h氣道濕潤(rùn)，對(duì)氣道刺激小，不易引起咳嗽，明顯減少氣道黏膜的損傷，效果優(yōu)于間歇滴注濕化。有作者［26］報(bào)道重型顱腦損傷氣管切開后，采用麻醉科使用的止痛泵定量持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，效果滿意，能有效降低氣管切開患者肺部感染率，減少患者刺激性咳嗽，降低痰液黏稠度。

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程以預(yù)防交叉感染機(jī)械通氣過程中應(yīng)防止各種交叉感染，病室均采用層流空氣消毒器消毒2次/d，1 h/次。每天用含氯消毒液濕抹地面、病床等設(shè)施至少2次，保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)溫度20～22℃，濕度50％～60％。每天給予2～3次口腔護(hù)理以減少細(xì)菌數(shù)，防止其下移而發(fā)生感染［20］。一般口腔清洗液根據(jù)口腔的pH值選擇。近年來，國內(nèi)一些新型口腔護(hù)理液不但殺菌力強(qiáng)，同時(shí)具有口感好的特點(diǎn)，患者樂于接受，如0.5％聚緯酮碘具有清香味，口泰略帶微苦清涼味，且二者的殺菌效果不受pH值影響，免去了測(cè)試口腔pH值的繁瑣步驟，已逐步取代了傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液［27］。韓桂云等［28］報(bào)道重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者，采用兒童牙刷蘸取過氧化氫刷牙+生理鹽水沖洗+負(fù)壓吸引法實(shí)施口腔護(hù)理，能有效地去除口腔異味、預(yù)防口腔炎及口腔潰瘍的發(fā)生，抑制患者牙菌斑的形成，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，接觸不同患者應(yīng)嚴(yán)格洗手并進(jìn)行手的消毒，防止醫(yī)源性感染。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力，維持內(nèi)環(huán)境的平衡，合理使用糖皮質(zhì)激素，有助于減少VAP的發(fā)生。呼吸機(jī)管路裝置定期消毒、滅菌處理，內(nèi)套管更換、消毒1次/8 h，每日消毒切口周圍，保持敷料清潔干燥，隨時(shí)更換污染敷料。唐良春等［29］采用0.5%濕碘伏紗布外敷氣管切開道口，能有效殺死各種病原微生物，預(yù)防呼吸道繼發(fā)感染，同時(shí)能治療和預(yù)防傷口感染。機(jī)械通氣的病人，長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量少，痰液沉積不易排出，應(yīng)協(xié)助患者定時(shí)翻身、叩背。留置尿管要保持通暢，用碘伏消毒尿道口2次/d，盡量縮短留置尿管的時(shí)間。預(yù)防誤吸和反流，鼻飼前，檢查鼻飼管是否在胃內(nèi)，病情允許時(shí)抬高床頭30°～45°。保持患者大便通暢，防止因便秘加重顱內(nèi)出血。一旦符合拔管標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡快拔管。

綜上所述，機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)是保持呼吸道通暢，做好機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)、人工氣道管理及感染的預(yù)防和護(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低感染率或死亡率，提高搶救成功率和患者生存質(zhì)量。

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(收稿日期：2011-12-09 修回日期：2012-04-10)

(編輯：崔群飛)