鼻唇松解聯(lián)合軟骨移植和假體置入治療單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形

謝義德等

[摘要]目的：探索一種效果良好的唇裂Ⅱ期鼻畸形手術(shù)方法。方法：通過(guò)廣泛地松解、大翼軟骨懸吊和耳甲軟骨移植技術(shù)來(lái)使錯(cuò)位組織復(fù)位，并加強(qiáng)發(fā)育不良鼻軟骨的支持作用及假體移植抬高鼻翼基部。結(jié)果：本組46例唇裂Ⅱ期鼻畸形患者通過(guò)上述方法進(jìn)行手術(shù)矯正獲得良好效果。結(jié)論：廣泛徹底的松解、大翼軟骨懸吊聯(lián)合軟骨移植加強(qiáng)大翼軟骨支持作用及假體移植抬高鼻翼基部是確保唇裂Ⅱ期鼻畸形手術(shù)獲得良好手術(shù)效果的關(guān)健。

[關(guān)健詞]單側(cè)唇裂；鼻畸形；松解術(shù)；軟骨移植；假體移植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）08-1301-003

單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形是唇腭治療中的一個(gè)難點(diǎn)，遠(yuǎn)較Ⅰ期唇腭手術(shù)復(fù)雜。單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)畸形主要有患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼外腳外展下移、鼻翼-面角變鈍、鼻小柱偏向健側(cè)、鼻孔橫置、鼻孔底塌陷、鼻堤消失、患側(cè)上頜骨塌陷、重者鼻下部偏斜、鼻中隔偏曲、上唇瘢痕明顯、人中嵴消失、唇紅緣錯(cuò)位、唇紅凹陷、上唇太長(zhǎng)或過(guò)短、上唇口輪匝肌隆起等。修復(fù)方法較多，單純的軟骨移植加強(qiáng)患側(cè)大翼軟骨和患側(cè)上頜骨假體置入遠(yuǎn)期效果不盡人意，作者自2007年來(lái)采用充分的鼻唇松解聯(lián)合軟骨移植和假體置入修復(fù)單側(cè)唇腭裂術(shù)后鼻畸形46 例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組46例單側(cè)唇腭術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者，其中男20例，女26例，年齡6～35歲，均伴有不同程度患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼外腳外展下移、鼻翼-面角變鈍、鼻小柱偏向健側(cè)、鼻孔橫置、鼻孔底塌陷、鼻檻消失、患側(cè)上頜骨塌陷，其中8例伴有鼻下部偏斜及鼻中隔偏曲。

2手術(shù)方法

2.1 鼻唇移位組織松解復(fù)位：根據(jù)唇部瘢痕及變形情況按改良Millard唇裂手術(shù)方法設(shè)計(jì)切口，將上唇瘢痕設(shè)計(jì)成C瓣，鼻小柱及鼻翼緣設(shè)計(jì)成飛鳥(niǎo)狀切口，C形瘢痕瓣與鼻小柱皮瓣相連，鼻唇移位組織松解復(fù)位重點(diǎn)做好如下幾個(gè)方面：①?gòu)氐姿山饣紓?cè)大翼軟骨中間腳及外上腳與淺面皮膚粘連，離斷大翼軟骨外上腳、側(cè)鼻軟骨和鼻骨下緣之間纖維連接，健側(cè)大翼軟骨分離范圍可小些；②徹底松解患側(cè)側(cè)唇及健側(cè)人中區(qū)口輪匝肌淺面、鼻小柱基底內(nèi)側(cè)腳腳板處、患側(cè)鼻底、患側(cè)鼻翼外側(cè)腳及犁狀孔周?chē)∪庖莆桓街婉：壅尺B，使外下移位之鼻翼外側(cè)腳可無(wú)張力下向內(nèi)上復(fù)位，偏向健側(cè)之鼻小柱在無(wú)明顯張力向中線(xiàn)移動(dòng)。將側(cè)唇口輪匝肌瓣與鼻小柱基底深面及人中處口輪匝肌解剖對(duì)位縫合重建口輪匝肌環(huán)，鼻底塌陷明顯者，盡可能將肌瓣上移至鼻底處重建鼻堤，分層縫合皮下、皮膚。

2.2 耳甲軟骨或鼻中隔軟骨切取：取耳甲背部切口長(zhǎng)越1.5cm，切開(kāi)皮膚達(dá)耳甲軟骨表面，分離暴露耳甲軟骨，于耳甲軟骨靠近對(duì)耳輪處切透軟骨，小心分離耳甲軟骨前面，切取約1.5cm×（1.5～2）cm耳甲軟骨備用，創(chuàng)面仔細(xì)止血后縫術(shù)口。對(duì)中隔軟骨發(fā)育較好者，可取鼻中隔軟骨。方法：通過(guò)鼻部術(shù)口暴露中隔軟骨前緣，小心分離兩側(cè)中隔黏膜，距離中隔軟骨前緣及上緣0.6～0.8cm切開(kāi)中隔軟骨，特制旋轉(zhuǎn)刀切取中隔軟骨約1.5cm×2cm備用，雙鼻腔用膨脹海綿填塞止血。

2.3 軟骨及假體移植：將耳甲軟骨作適當(dāng)剪栽，一端插入大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間分別與雙側(cè)內(nèi)腳、穹窿、及健側(cè)外上腳固定，將另一端彎曲成拱狀，調(diào)整拱形弧度并與患側(cè)外上腳固定，在鼻翼溝處行U形全層縫合油丁固定。若為中隔軟骨，則將中隔軟骨修成L形及長(zhǎng)條形各一條，將L形軟骨置入大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間，并將L形軟骨分別與雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹窿及中隔軟骨固定以抬高和延長(zhǎng)鼻尖，將另一條長(zhǎng)條形軟骨置于患側(cè)外上腳處，并與健側(cè)外上腳固定?；紓?cè)上頜骨塌陷明顯者可通過(guò)唇部松解切口或唇齦溝附加切口將醫(yī)用膨體聚四氟乙烯襯墊于鼻翼外腳深面的上頜骨骨膜下，以抬高鼻翼基部。

2.4 伴有鞍鼻畸形者可同時(shí)行鼻假體置入糾正鼻梁塌陷畸形。

2.5 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止血、硅膠鼻孔支架支撐1周，有條件者配戴3個(gè)月。

3結(jié)果

3.1 一般情況：除了早期6例鼻唇部松解不夠徹底效果不良，其余病例均效果良好，電話(huà)隨訪1～6個(gè)月遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。

3.2 典型病例：患者，男性，15歲，因右Ⅲ度唇腭裂術(shù)后并發(fā)鼻畸形入住我科。唇裂Ⅰ期手術(shù)為下三角瓣法。術(shù)前體檢見(jiàn)右上唇瘢痕明顯、人中嵴消失、患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼外腳外展下移、鼻小柱稍偏向健側(cè)、鼻孔橫置呈三角形、鼻孔底塌陷、鼻堤消失、患側(cè)上頜骨塌陷。術(shù)中按改良Millard手術(shù)方法設(shè)計(jì)切口，將上唇瘢痕設(shè)計(jì)成C瓣，鼻小柱及鼻翼緣設(shè)計(jì)成飛鳥(niǎo)狀切口，C形瘢痕瓣與鼻小柱皮瓣相連，徹底松解患側(cè)大翼軟骨中間腳及外上腳與淺面皮膚粘連，松解患側(cè)側(cè)唇及健側(cè)人中區(qū)口輪匝肌淺面、鼻小柱基底內(nèi)側(cè)腳腳板處、患側(cè)鼻底、患側(cè)鼻翼外側(cè)腳及犁狀孔周?chē)∪庖莆桓街婉：壅尺B，鼻小柱、鼻翼外側(cè)腳在無(wú)張力下復(fù)位，口輪匝肌解剖復(fù)位縫合重建口輪匝肌環(huán)，C形瘢痕瓣去表皮后移至鼻底處重建鼻堤，取大小約為1cm×2cm中隔軟骨修成L形及長(zhǎng)條形各一條，將L形軟骨置入大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間，長(zhǎng)條形軟骨置于患側(cè)外上腳處，并與健側(cè)外上腳固定，術(shù)后鼻畸形矯正滿(mǎn)意，人中及鼻堤外形好（圖1）。

4討論

4.1 唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)目的是恢復(fù)鼻翼軟骨的對(duì)稱(chēng)性，形成正常的鼻下端，恢復(fù)合理的鼻唇關(guān)系，恢復(fù)鼻孔的對(duì)稱(chēng)性并矯正鼻中隔畸形。唇裂繼發(fā)鼻畸形的形成原因較為復(fù)雜，其中胚胎學(xué)因素有胚胎早期中胚層組織發(fā)育缺陷導(dǎo)致面部隆突融合不全，胚胎后期鼻唇部肌肉、鼻軟骨及上頜骨發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為有上頜骨發(fā)育不良、口輪匝肌斷裂、鼻翼軟骨的發(fā)育不良及異味、鼻部肌肉的致畸作用[1]；后天因素有唇裂手術(shù)修復(fù)不當(dāng)如鼻翼軟骨不恰當(dāng)切除，以及唇裂術(shù)后瘢痕收縮牽拉。因此，單側(cè)唇裂鼻畸形解剖學(xué)基礎(chǔ)為：大翼軟骨發(fā)育不良和移位變形，牙槽嵴裂、上頜骨塌陷，口輪匝肌發(fā)育異常、肌肉中斷和止點(diǎn)異常導(dǎo)致口輪匝肌蝸軸中斷，而口輪匝肌蝸軸是面中部表情肌的止點(diǎn)，蝸軸中斷勢(shì)必造成其它表情肌位置和收縮方向的改變，引起鼻周表情肌力量的失衡，加重大翼軟骨移位和鼻翼塌陷變形。根據(jù)上述解剖學(xué)特點(diǎn)，要獲得良好的唇裂鼻畸形整復(fù)效果，就必須盡最大可能地去糾正鼻唇異常解剖，對(duì)錯(cuò)位的鼻翼軟骨進(jìn)行修復(fù)和加強(qiáng)、對(duì)發(fā)育不良的上頜骨犁狀孔邊緣進(jìn)行襯墊加高，恢復(fù)其生理解剖和功能。

4.2 唇鼻移位附著組織松解：松解是移位組織復(fù)位的前提基礎(chǔ)。唇裂鼻畸形主要表現(xiàn)是患側(cè)鼻翼塌陷和鼻翼外腳外下移位，造成這種畸形最重要的原因就是大翼軟骨發(fā)育不良和移位變形，而口輪匝肌環(huán)延續(xù)性中斷、口輪匝肌和鼻周肌肉移位附著--特別是早期不當(dāng)手術(shù)所造成的瘢痕異常粘連均可加重鼻畸形的形成，因此對(duì)唇鼻移位和異常附著組織進(jìn)行充分松解對(duì)畸形的糾正極為重要。松解包括三部分：①大翼軟骨穹窿部及外上腳，范圍包括雙側(cè)大翼軟骨穹窿部、整個(gè)患側(cè)及部分健側(cè)外上腳與其淺面皮膚之間粘連，離斷外上腳、側(cè)方軟骨及鼻骨下緣之間的纖維連接；②徹底松解患側(cè)鼻翼外腳基底部及犁狀孔外側(cè)緣附近移位附著口輪匝??；③松解患側(cè)鼻孔底部瘢痕粘連。通過(guò)上述松解，可使患側(cè)鼻翼外腳無(wú)張力下向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，患側(cè)大翼軟骨復(fù)位。

4.3 塌陷移位鼻翼修復(fù)和加強(qiáng)：塌陷移位鼻翼修復(fù)和加強(qiáng)方法較多，張致媛等用埋沒(méi)導(dǎo)引針將患側(cè)大翼軟骨穹窿部和外上腳分別向內(nèi)上方懸吊于健側(cè)大翼軟骨和中隔軟骨上來(lái)矯正塌陷和外下移位的鼻翼[2]，曹強(qiáng)等用膨體聚四氟乙烯置入來(lái)加強(qiáng)鼻小柱和鼻翼軟骨、襯墊鼻翼基部來(lái)改善中面部凹陷[3]，Chait將肋軟骨雕成C形：上部薄而扁平用來(lái)加強(qiáng)大翼軟骨外上腳、垂直部與內(nèi)側(cè)腳縫合加強(qiáng)鼻小柱、下部呈水平狀用以支撐下陷的鼻檻[4]，辛海龍、朱光輝等用自體耳軟骨及硅膠假體移植加強(qiáng)大翼軟骨及鼻翼基部支撐作用[5-6]，作者認(rèn)為由于患側(cè)大翼軟骨發(fā)育不良，僅靠大翼軟骨的復(fù)位和縫線(xiàn)懸吊尚不能有效地支撐塌陷的鼻翼和拮抗后期強(qiáng)大的瘢痕收縮，易造成畸形矯正不足（圖2）或術(shù)后復(fù)發(fā)。膨體聚四氟乙烯雖是良好的填充材料，但缺乏彈性，不符合生理要求，耳甲軟骨或中隔軟骨移植無(wú)論其強(qiáng)度和柔韌性均與大翼軟骨相近，可較好加強(qiáng)大翼軟骨支撐功能，提高、延長(zhǎng)鼻尖，糾正鼻翼溝塌陷。中隔軟骨因較厚且直，對(duì)于抬高和延長(zhǎng)鼻尖有極好效果。沈江[7]將耳甲軟骨修成大翼軟骨大小，一端插入大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間與雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳及穹窿部固定，另一端調(diào)成拱橋狀與患側(cè)外腳固定，外用油丁全層鼻翼下獲得良好術(shù)效。作者對(duì)耳甲軟骨除了上述處理外，對(duì)于軟骨較薄者將內(nèi)側(cè)腳部分采用雙層軟骨對(duì)縫固定，不僅可加強(qiáng)軟骨支撐力量，且可糾正耳甲軟骨彎曲不夠直的缺陷?；紓?cè)犁狀孔上頜骨周?chē)菁m正方法較多，有自體肋骨、髂骨移植，也可用Medpor和PTFE移植充填，因自體組織移植需增加供區(qū)創(chuàng)傷，且會(huì)吸收，移植量不易控制，筆者更傾向Medpor和PTFE移植充填，但應(yīng)注意無(wú)菌操作和預(yù)防感染。

4.4 鼻底塌陷畸形的形成除了瘢痕粘連外，主要是Ⅰ期手術(shù)處理不當(dāng)和牙槽裂[8]所致。Ⅰ期手術(shù)時(shí)若沒(méi)有充分襯里組織關(guān)閉鼻底和口輪匝肌對(duì)位縫合，則鼻底塌陷畸形必然明顯。糾正鼻底塌陷畸形除了徹底松解瘢痕外，還應(yīng)恢復(fù)其皮膚-口輪匝肌-黏膜“三明治”式結(jié)構(gòu)，并且同時(shí)修復(fù)牙糟裂方能得飽滿(mǎn)的鼻底。

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[收稿日期]2012-03-05[修回日期]2012-06-12

編輯/張惠娟