胡文莉，焦玉冰，張 浩，進克效，莊開顏

（1.空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院熱療中心，北京100089；2.空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院外一科，北京100089）

高強度聚焦超聲治療硬纖維瘤的初步療效觀察

胡文莉1，焦玉冰1，張 浩2，進克效1，莊開顏2

（1.空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院熱療中心，北京100089；2.空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院外一科，北京100089）

目的探討高強度聚焦超聲治療硬纖維瘤的有效性及安全性。方法采用FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療儀治療硬纖維瘤患者25例，共530次（平均每例21.2次）。結果完全緩解5例（20.0%），部分緩解10例（40.0%），穩(wěn)定6例（24.0%），進展4例（16.0%）。治療前腫瘤最大直徑為（5.91±3.90）cm，治療后為（5.35± 3.58）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），腫瘤最大雙徑截面積平均縮小率為19.8%。治療后超聲靶區(qū)組織回聲明顯增強，腫瘤與正常組織邊界清晰，CT檢查示CT值明顯增加，增強無強化或少許輕度強化。結論高強度聚焦超聲治療硬纖維瘤是一種安全、有效的新方法。

纖維瘤病，侵襲型；超聲檢查；治療結果

硬纖維瘤（desmoid tumor）又稱侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis）、韌帶樣纖維瘤或肌腱膜瘤樣纖維組織增生等，是一種少見的起源于筋膜和肌肉腱膜間葉組織的具有局部侵襲為特征的軟組織腫瘤，極易復發(fā)，復發(fā)后再次手術難度增加。目前硬纖維瘤的治療以手術切除為主，對術后復發(fā)及不能手術患者缺少有效治療方法。高強度聚焦超聲治療（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種無創(chuàng)性體外治療腫瘤的新技術，具有無創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)勢。我們采用HIFU治療硬纖維瘤25例，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年6月—2012年1月我院門診及住院診斷為硬纖維瘤的患者25例，男性13例，女性12例，年齡11～62歲，平均34.2歲。均經(jīng)穿刺活檢或手術得到病理診斷。其中手術后復發(fā)23例，初次治療2例；腹壁外纖維瘤19例（肩背部9例，小腿6例，肩部及上肢多發(fā)4例），腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤6例。腹壁外纖維瘤臨床癥狀主要為不能推動且無波動的結節(jié)或條索樣硬性腫塊及對周圍組織產(chǎn)生壓迫引發(fā)疼痛、麻木等相關癥狀，15例侵襲相鄰關節(jié)致功能受限（其中肩關節(jié)9例、肩關節(jié)及肘關節(jié)3例、膝關節(jié)功能受限3例）。腹腔內(nèi)纖維瘤患者表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、腹脹，納差。共治療病灶40個（1個病灶14例，2個病灶7例，3個病灶4例）。病灶因部位不同，體積大小不一，橫截面2cm×2cm～24cm×22cm。本組病例隨訪3～28個月，平均隨訪20.1個月。

1.2 治療方法：①采用GE Logiq5型超聲診斷儀定位。②采用北京源德公司FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機治療，該機由組合治療頭、定位監(jiān)視裝置、超聲功率源、治療運動控制裝置、治療床及脫氣水裝置等組成。治療超聲頻率為1.1MHz±15%，焦點處最大聲強不小于107W/m2（1 000W/cm2），有效治療深度3～15cm，治療中超聲波傳播介質(zhì)為脫氣自來水，物理輻射焦點大小為3mm×3mm× 8mm。各部分均由計算機系統(tǒng)控制，采用間斷發(fā)射方法，具有自動完成腫瘤病灶定位、范圍確定、靶區(qū)三維立體掃描治療、實時監(jiān)控，以分析治療效果和治療劑量反饋控制等功能。同時，還可以檢測治療靶區(qū)表面有無損傷。

1.3 治療過程及參數(shù)：①根據(jù)綜合性影像學檢查確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關系，確定治療范圍。②無需麻醉，四肢、軀干、腹腔腫瘤多采取俯臥位，應用上波源治療；盆腔腫瘤采取坐位，應用下波源治療。③治療時應用機載超聲儀進行定位和靶向引導，確定腫瘤大小、形態(tài)及鄰近組織的關系，技術指標視病區(qū)組織結構、功能狀態(tài)而定。④輸出功率100～1 000W，發(fā)射時間30～50ms，占空時間30～50ms，發(fā)射次數(shù)30～50次。⑤應用點累積形成治療陣，覆蓋預定靶區(qū)。⑥治療時間間隔24h，并通過分次治療，盡可能完全覆蓋腫瘤組織。

1.4 療效判定：（1）客觀療效和不良反應評價標準，于治療前15d以內(nèi)及治療后60d進行B超、CT檢查，并測量腫瘤最大徑線及最大雙徑截面積。參照WHO標準。①完全緩解（comPlete resPonse，CR），治療后CT值明顯升高，B超檢查治療部位回聲明顯增強或腫塊消失。彩色多普勒（color DoPPler flow imaging，CDFI）檢查顯示腫瘤區(qū)彩色血流消失，臨床癥狀明顯改善或消失。②部分緩解（Partial resPonse，PR），超聲檢查治療部位回聲有增強，CDFI可見少許點狀血流，臨床癥狀有改善。③穩(wěn)定（stable disease，SD），超聲檢查治療部位回聲無明顯改變，CDFI血流無明顯減少，臨床癥狀有改善。④進展（Progress disease，PD），超聲檢查腫瘤有增大趨勢，CDFI血流供應豐富，臨床癥狀無改善。近期有效率=（CR+PR）%。（2）疼痛強度變化，疼痛按視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［1］，采用中華醫(yī)學會疼痛學會監(jiān)制的VAS卡，在卡中心刻有數(shù)字的10cm長線上有可滑動的游標，兩端分別表示“無痛”（0分）和“最劇烈的疼痛”（10分）?；颊呙鎸o刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。治療前、治療后分別進行疼痛強度評分。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以ˉx±表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床轉歸：①CR 5例（20.0%），PR 10例（40.0%），SD 6例（24.0%），PD 4例（16.0%）。近期有效率60%。1例盆腔硬纖維瘤術后復發(fā)行HIFU治療獲得CR，腫瘤體積縮小＞50%（圖1A，B），腹痛消失，恢復勞動能力，已隨訪28個月，病情穩(wěn)定。2例頸肩部硬纖維瘤（圖2，3）于針刺細胞學活檢后病理確診，因考慮病變累及臂叢，手術不能完全切除，首次治療采用HIFU，疼痛消失，肩關節(jié)活動明顯改善，B超示腫物縮小均＞20%，回聲明顯增強，分別隨訪20個月和25個月，療效穩(wěn)定，判定為PR。1例腹盆腔硬纖維瘤患者術后5年復發(fā)，增強CT檢查示腹盆腔內(nèi)多個巨大有分隔的團塊狀高密度影，推移內(nèi)臟，脊柱向右移位（圖4），HIFU治療后獲得SD，腹痛、腹脹減輕，進食增加，復查CT腫瘤稍減小，隨訪24個月病情穩(wěn)定。但仍有4例判定為PD，其中1例腹腔內(nèi)纖維瘤，腹腔內(nèi)病灶位于升結腸右側，侵及升結腸、右腎筋膜、右側腹壁。因侵犯腹膜及腸道，引起腸梗阻，于治療后第11個月死亡。2例肩部及上肢硬纖維瘤，反復復發(fā)，多次手術切除治療，病灶數(shù)目多且侵及肩、肘關節(jié)，致關節(jié)功能明顯受損，上肢活動受限，治療時肢體不能按要求擺放，上肢內(nèi)側病灶不能有效治療，效果不佳。1例小腿部硬纖維瘤侵犯膝關節(jié)（圖5），超聲示腫瘤體積大，侵犯膝關節(jié)，CDFI示血流信號豐富，HIFU治療后3個月仍感小腿部疼痛，腫瘤較前增大，判定為PD。②HIFU治療止痛效果顯著。治療前疼痛強度評分為（4.96±1.51）分，治療后為（2.80±1.30）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 盆腔硬纖維瘤A.治療前CT增強可見周邊強化；B.治療后體積明顯縮小，增強無強化Figure 1 Desmoid tumor in PelvicA.Before treatment enhanced CT showed PeriPheral enhancement；B.After treatment，tumor volume was significantly reduced，enhanced CT showed no enhancement

圖2 頸肩部硬纖維瘤（超聲）Figure 2 Desmoid tumor in shoulder and neck（ultrasound）

圖3 頸肩部硬纖維瘤（CT）Figure 3 Desmoid tumor in shoulder and neck（CT）

圖4 腹盆腔內(nèi)巨大硬纖維瘤（CT）Figure 4 Abdominal and Pelvic huge desmoid tumor（CT）

圖5 小腿部硬纖維瘤侵犯膝關節(jié)（超聲）Figure 5 Desmoid tumor involved the knee of right lower leg（ultrasound）

2.2 治療前后超聲聲像圖改變：治療前硬纖維瘤表現(xiàn)為肌肉軟組織內(nèi)偏低回聲為主的混合回聲，無包膜，13個病灶表現(xiàn)為邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，27個病灶表現(xiàn)為形狀不規(guī)整，邊界欠清，可呈爪形向周圍浸潤。CDFI顯示22個病灶血流信號稀疏，18個病灶可見豐富血流信號。治療后靶區(qū)回聲明顯增強，腫瘤與正常組織邊界清晰。

2.3 治療前后CT檢查結果：治療前腹壁外硬纖維瘤CT平掃表現(xiàn)為肌肉稍低密度或等密度軟組織腫塊影，部分與肌肉分界不清，密度均勻或不均勻，增強掃描動脈期病灶呈不均勻強化，靜脈期持續(xù)強化，延遲期強化最明顯。腹腔內(nèi)硬纖維瘤表現(xiàn)為類圓形不均勻軟組織影，邊界不清，周圍脂肪間隙模糊。HIFU治療后，腫瘤腫塊影縮小，邊界清晰，密度及CT值增加，增強后病灶無強化或少許輕度強化。

2.3 治療前后腫瘤最大截面積的變化：治療前腫瘤最大直徑為（5.91±3.90）cm，治療后為（5.35± 3.58）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后2個病灶最大雙徑截面積縮小率＞50.0%，6個病灶＞30.0%～50.0%，14個病灶為＞20.0%～30.0%，7個病灶為＞10.0%～20.0%，9個病灶為0%～10.0%，2個病灶，繼續(xù)增大，平均為19.8%。

2.4 不良反應及并發(fā)癥：治療中出現(xiàn)不同程度局部疼痛或神經(jīng)反射痛4例，調(diào)整治療劑量后，癥狀消失。無皮膚灼傷、出血、周圍組織和神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

硬纖維瘤以纖維結締組織良性增殖并局部侵襲為特征［2］，常呈浸潤生長，粘連包繞神經(jīng)、血管，侵犯肌肉骨骼，手術不易切凈，易局部復發(fā)。占所有腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%。大多數(shù)學者［3］認為硬纖維瘤屬于良性病變。但有學者［4］認為硬纖維瘤是低度惡性腫瘤，因為其病灶內(nèi)存在纖維母細胞增生活躍，核肥大且有輕度異型和核分裂像；手術后易局部復發(fā)，甚至可以遠處轉移；而且同時具有良惡性表現(xiàn)，壓迫周圍組織及侵蝕破環(huán)周圍組織［5］。根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位分為腹壁纖維瘤、腹壁外纖維瘤、腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤病三大類，其中腹壁外纖維瘤最多。

廣泛局部切除或根治性切除術仍是硬纖維瘤的首選方法，但由于腫瘤缺乏包膜且呈浸潤性生長，術中很難判斷腫瘤邊界及切除范圍，加之腫瘤較大，往往為保全肢體或器官功能而致手術切除不全。而且對那些侵犯重要血管和神經(jīng)的腫瘤，手術也不能完全切除。局部復發(fā)率20%～70%［6］，甚至達100%。Micke等［7］統(tǒng)計復發(fā)率與切緣狀況有密切關系。復發(fā)一直是臨床上困擾的問題。目前對無法行廣泛切除的患者及復發(fā)不宜手術的患者可行化療和放療，但化放療存在骨髓抑制、消化道反應等嚴重不良反應，放療對年輕人或兒童可能會造成一定的遲發(fā)并發(fā)癥，主要包括肢體攣縮、生長障礙、繼發(fā)惡變［8］。

HIFU治療是近年來興起的一種無創(chuàng)性體外治療腫瘤的新技術［9］。其原理：①利用超聲具有的可聚焦性、組織穿透性和方向性等特點，將體外低能量超聲發(fā)射聚焦于體內(nèi)靶區(qū)，在0.5～1.0s內(nèi)聚升至70～100℃，使焦域處腫瘤靶組織發(fā)生凝固性壞死，而周圍組織極少或不受損傷，從而達到無創(chuàng)"切除"腫瘤的目的［10］。②高能量的聲波震動使腫瘤細胞壞死。③在治療區(qū)形成瞬間空化效應，使靶區(qū)內(nèi)細胞的膜性結構產(chǎn)生瞬態(tài)壓縮和膨脹，直至崩潰，導致細胞器破裂，溶解壞死，即時殺滅腫瘤［11］。

我們在治療中體會是有良好超聲通道的硬纖維瘤為HIFU治療的適應證。硬纖維瘤主要由增生的纖維母細胞和膠原纖維組成，病灶內(nèi)均為細小的毛細血管網(wǎng)而無較粗大的血管，這樣的病理特點決定了HIFU在瘤體內(nèi)產(chǎn)熱多，在局部升溫快，硬纖維瘤對其較敏感。而且這種非侵入性的治療避免了腫瘤沿手術創(chuàng)面播散復發(fā)的風險，因此可獲得較滿意的療效。本組病例達到完全緩解5例，部分緩解10例，近期有效率60.0%，止痛效果也很顯著。我們總結治療經(jīng)驗如下：①為防止復發(fā)，盡可能達到“完全切除”，治療時在保全功能的前提下盡量將腫瘤完全覆蓋并擴展至周邊2～3cm范圍內(nèi)。1例頸部及后胸壁復發(fā)的硬纖維瘤患者，HIFU治療后病灶縮小，二次手術切除病灶，術后病理結果顯示為壞死破碎組織。②避開重要臟器和神經(jīng)。硬纖維瘤易將周圍的神經(jīng)包繞，在治療時神經(jīng)纖維經(jīng)常被覆蓋在靶區(qū)內(nèi)，患者會出現(xiàn)疼痛、麻木并沿神經(jīng)傳導。我們根據(jù)患者的反應立即降低超聲功率至最小劑量，防止損傷神經(jīng)組織。1例左頸肩、胸壁多發(fā)硬纖維瘤患者，術后復發(fā)多個病灶，且體積較大，頸肩部腫瘤致肋骨及左肩胛骨下緣骨質(zhì)壓迫吸收改變，并突入胸腔內(nèi)，緊鄰肺動脈及右心房，治療時考慮心臟舒縮的影響，治療時定位要格外謹慎，務必于心臟舒張期確定治療范圍，防止損傷心肌組織。③合理控制聚焦超聲的治療劑量，可對腫瘤產(chǎn)生安全有效的控制。四肢的部分硬纖維瘤緊鄰皮下組織，要掌握好治療功率，防止出現(xiàn)皮膚灼傷等并發(fā)癥。本組無皮膚灼傷、出血、周圍組織和神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例中23例為術后復發(fā)，2例于針刺細胞學活檢后病理診斷為頸肩部硬纖維瘤，手術不能完全切除，首次治療采用HIFU，疼痛消失，肩關節(jié)活動明顯改善，B超示腫物縮小均＞20%，回聲明顯增強，分別隨訪20個月和25個月，療效穩(wěn)定。提示HIFU不僅可以作為硬纖維瘤術后復發(fā)的治療方法，也可以作為首次治療。

HIFU治療硬纖維瘤安全、有效、無創(chuàng)，但作為一種新技術，其療效和并發(fā)癥仍需進一步大樣本臨床研究觀察。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE INITIATORY THERAPEUTIC EFFICACY OF HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND ON DESMOID TUMOR

HU Wenli1，JIAO Yubing1，ZHANG Hao2，JIN Kexiao1，ZHUANG Kaiyan2
（1.Thermal Therapy Center，Air Force Institute of Aviation Medicine Affiliated Hospital，Beijing 100089，China；2.The Frist Department of Surgery，Air Force Institute of Aviation Medical Affiliated Hospital，Beijing 100089，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical theraPeutic effect and safety of high-intensity focused ultrasound（HIFU）for treatment of desmoid tumors.MethodsFEP-BY02-tyPe HIFU tumor theraPy instrument was aPPlied on 25 Patients with desmoid tumors for treatment.All Patients were treated 530 times（21.2 times Per Patient）.Results：Five cases（20.0%）had comPlete resPonse，10 Patients（40.0%）had Partial resPonse，6 Patients（24.0%）was stable，but 4 case（16.0%）had Progression. Before treatment，the maximum tumor diameter was（5.91±3.90）cm，after treatment，the maximum tumor diameter was（5.35±3.58）cm，the difference was statistically significant comPared with before treatment.ResultsThe rate of the decreased largest tumor cross-sectional area was 19.8%.The echo of ultrasound target region was increased after treatment.The boundary between the tumor and normal tissue was sharP.CT examination showed CT value increased significantly.Enhanced CT showed no enhancement or a little slight enhancement.ConclusionHigh-intensity focused ultrasound is an effective and safe method in the treatment of desmoid tumors.

fibromatosis，aggressive；ultrasonograPhy；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2012）05-0537-04

2012-02-14；

2012-04-26

胡文莉（1971-），女，山西永濟人，空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事超聲診斷和治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.016