程海暉，朱 強(qiáng)，王子宣

（1.浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院普外科，浙江臺(tái)州318050；2.浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，浙江臺(tái)州318058）

甲狀腺切除術(shù)解剖顯露喉返神經(jīng)的臨床研究

程海暉1，朱 強(qiáng)2，王子宣1

（1.浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院普外科，浙江臺(tái)州318050；2.浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，浙江臺(tái)州318058）

目的探討甲狀腺切除術(shù)解剖顯露喉返神經(jīng)對(duì)其損傷的影響。方法選擇2008年12月—2010年12月行甲狀腺切除術(shù)180例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組（A組）和不顯露喉返神經(jīng)組（B組），每組90例，觀察比較2組暫時(shí)性損傷率和永久性損傷率情況。結(jié)果A組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷1例，損傷率為1.11%（1/90），為暫時(shí)性損傷。B組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷4例，損傷率為4.44%（4/90），其中2例為永久性損傷，2例為暫時(shí)性損傷。2組喉返神經(jīng)損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，可有效防止永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)；治療

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷是手術(shù)常見的并發(fā)癥，因此甲狀腺手術(shù)是否要解剖顯露喉返神經(jīng)一直存在爭(zhēng)議［1］。為了尋找顯露喉返神經(jīng)的有效解剖標(biāo)志，現(xiàn)將我院2008年12月—2010年12月行甲狀腺切除術(shù)180例患者作為研究對(duì)象，其中90例常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，并與90例不顯露喉返神經(jīng)作比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：行甲狀腺切除術(shù)患者180例，在知情同意的原則下自愿參與本研究。其中男性45例，女性135例，年齡18～70歲，平均（43.5±2.6）歲。其中甲狀腺瘤54例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫66例，原發(fā)性甲亢33例，甲狀腺癌27例。一側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)34例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)76例，患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)70例。隨機(jī)分為常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組（A組）和不顯露喉返神經(jīng)組（B組），每組90例，2組患者的年齡、性別及疾病類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組甲狀腺疾病的類型，見表1。

表1 2組甲狀腺疾病的類型（n=90，例數(shù)）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 不顯露喉返神經(jīng)組：按常規(guī)甲狀腺手術(shù)保護(hù)喉返神經(jīng)行經(jīng)區(qū)的神經(jīng)。保持腺體背部的完整。

1.2.2 常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組：在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離。發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定為喉返神經(jīng)。然后仍然緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的分支，避開喉返神經(jīng)行甲狀腺腺葉切除術(shù)或次全切除術(shù)。顯露喉返神經(jīng)的長(zhǎng)度根據(jù)病變而定。對(duì)全甲狀腺或次全甲狀腺切除，需要全程暴露神經(jīng)以確保喉返神經(jīng)免受損傷［2］。

1.3 認(rèn)定損傷標(biāo)準(zhǔn)［3］：喉返神經(jīng)損傷認(rèn)定以術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞且喉鏡檢查聲帶麻痹、運(yùn)動(dòng)受限為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷1例，損傷率為1.11%（1/90），為暫時(shí)性損傷。此例患者為甲狀腺癌患者，損傷的原因主要為腫瘤與喉返神經(jīng)粘連，解剖不當(dāng)所致，隨訪3個(gè)月后恢復(fù)正常。B組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷4例，損傷率為4.44%（4/90），其中2例為永久性損傷，2例為暫時(shí)性損傷，為術(shù)中分離顯露喉返神經(jīng)時(shí)不慎鉗夾神經(jīng)所致。2組喉返神經(jīng)損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.924，P＜0.05）；2組發(fā)生聲嘶及術(shù)前確診的甲狀腺癌進(jìn)行二次手術(shù)情況。見表2。

表2 2組發(fā)生聲嘶及術(shù)前確診的甲狀腺癌進(jìn)行二次手術(shù)情況（n=90，例數(shù)，%）

3 討 論

術(shù)中解剖喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)質(zhì)量高低的標(biāo)志之一。左、右喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出分別繞主動(dòng)脈弓和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈下方，在氣管食管溝內(nèi)上行，于甲狀軟骨下角前下方入喉。手術(shù)解剖喉返神經(jīng)途徑有：①甲狀腺下動(dòng)脈徑路；②甲狀軟骨下角徑路；③峽部向氣管食管溝徑路。其中以甲狀腺下動(dòng)脈徑路及甲狀軟骨下角徑路常見，手術(shù)中具體解剖徑路依腫瘤位置決定。

甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%～6%，其損傷的主要原因在于其位置隱蔽，與甲狀腺下動(dòng)脈緊密毗鄰但無(wú)恒定的解剖關(guān)系。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以明顯降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率［4］。張海添等［5］對(duì)國(guó)內(nèi)19個(gè)臨床對(duì)照研究的9 269例甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行薈萃分析表明，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可顯著降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。我們采用常規(guī)解剖喉返神經(jīng)術(shù)式連續(xù)觀察90例甲狀腺切除術(shù)病例，無(wú)1例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷。

喉返神經(jīng)的解剖應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇，我們主張首選囊外解剖法，探查、分離甲狀腺在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行并緊貼真被膜操作，緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈的2和3級(jí)分支，避免結(jié)扎主干，是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。腺體后外側(cè)操作時(shí)應(yīng)分離細(xì)致、結(jié)扎可靠，以免術(shù)野出血影響對(duì)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)，從前往后，由淺入深，盡量在神經(jīng)正前方分離組織，細(xì)小血管結(jié)扎后神經(jīng)分支多可回落至氣管食管溝平面。在處理血管的同時(shí)顯露神經(jīng)，在顯露神經(jīng)后再行腺葉切除，避免大塊結(jié)扎或盲目鉗夾［6-7］。

目前我國(guó)外科醫(yī)師在甲狀腺手術(shù)中大多采用傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)保護(hù)措施，并不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，此方法缺點(diǎn)是喉返神經(jīng)解剖變異時(shí)有發(fā)生，保護(hù)神經(jīng)解剖區(qū)的方法很不可靠；如未辨清喉返神經(jīng)位置遇術(shù)中出血時(shí)盲目鉗夾、縫扎及電凝止血，次全切除后殘余甲狀腺創(chuàng)面的鉗夾、縫扎較深均可能損傷喉返神經(jīng)；不便于徹底切除甲狀腺，影響中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃。手術(shù)中如果未能顯露喉返神經(jīng)，則應(yīng)掌握喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防措施，才能降低或者避免損傷喉返神經(jīng)。

綜上所述，甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，可有效防止永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生；但損傷一旦發(fā)生，應(yīng)即時(shí)行喉返神經(jīng)對(duì)端吻合術(shù)，如系術(shù)后發(fā)現(xiàn)亦應(yīng)盡早手術(shù)解除病因。

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（本文編輯：趙麗潔）

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B

1007-3205（2012）05-0556-03

2011-12-15；

2012-02-22

程海暉（1975-），男，江西萬(wàn)年人，浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.023