王 林，李中正

（浙江省寧波市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨科，浙江寧波315800）

關(guān)節(jié)鏡下成形修補(bǔ)術(shù)治療盤狀半月板損傷

王 林，李中正

（浙江省寧波市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨科，浙江寧波315800）

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下成形修補(bǔ)術(shù)治療盤狀半月板損傷的療效。方法2009年4月—2011年5月，行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形修補(bǔ)術(shù)62例，其中男性42例，女性20例，年齡15～49歲，平均26.4歲，關(guān)節(jié)鏡下判斷盤狀半月板形態(tài)、損傷范圍及撕裂類型，水平裂患者采用Inside-out縫合法修復(fù)，縱裂患者采用Meniscal Fastener縫合法修復(fù)。術(shù)后采用Barrett標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手術(shù)成功率，Lysholm評分評估療效。結(jié)果術(shù)后隨訪4～38個(gè)月，Lysholm評分，術(shù)前61～72分，平均（63.2±5.9）分，術(shù)后81～93分，平均（88.5±2.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Barrett標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手術(shù)成功率為95.2%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下成形修補(bǔ)術(shù)治療盤狀半月板損傷效果良好，可作為盤狀半月板損傷的手術(shù)方法之一。

半月板，脛骨；關(guān)節(jié)鏡檢查；治療

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見病損，盤狀半月板因其改變了膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)比正常半月板更容易受到損傷［1］。其發(fā)生率與種族密切相關(guān)，歐美人發(fā)生率低，國人發(fā)生率較高，平均達(dá)30.2%［2］。盤狀半月板是一種先天畸形，在半月板的關(guān)節(jié)附著處有痛覺神經(jīng)纖維，當(dāng)松弛或撕脫的半月板塊被夾在骨之中，其止點(diǎn)受到牽拉，臨床上就會(huì)出現(xiàn)疼痛［3］。盤狀半月板的手術(shù)治療方法包括半月板全切術(shù)、次全切除術(shù)和半月板成形術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切除所有撕裂范圍之內(nèi)的組織或行半月板全切術(shù)，而在術(shù)后常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨的改變，加速了膝關(guān)節(jié)的退行性變［4］。筆者針對不同類型的盤狀半月板損傷，采用半月板成形術(shù)聯(lián)合邊緣破裂修補(bǔ)縫合術(shù)進(jìn)行治療，獲得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年4月—2011年5月，我科收治盤狀半月板損傷患者100例，行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形修補(bǔ)術(shù)62例。其中男性42例，女性20例，年齡15～49歲，平均26.4歲。關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)Watanabe等［5］分型，其中完全型盤狀半月板47例，不完全型盤狀半月板15例，Wrisberg韌帶型盤狀半月板0例。損傷類型，水平裂41例，縱行撕裂21例。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前患者進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（其中細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O+類風(fēng)濕因子+ C-反應(yīng)蛋白排除膠原性疾?。┮约坝跋駥W(xué)檢查（膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位X線片及膝關(guān)節(jié)MRI），同時(shí)囑患者加強(qiáng)患肢股四頭肌鍛煉?；颊哐雠P位，采用硬脊膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患肢大腿上綁氣囊止血帶。常規(guī)膝下內(nèi)、外小切口入路，置入美國捷邁膝關(guān)節(jié)鏡（0°、30°關(guān)節(jié)鏡），常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢，了解盤狀半月板形態(tài)和損傷范圍、程度，并了解有無其他伴隨病變，確定手術(shù)類型。首先切除半月板中央部約1/3的半月板組織，盡量保留6～8mm的寬度行半月板成形術(shù)［6］。采用半月板銼或半月板刨刀進(jìn)行裂緣兩側(cè)的新鮮化處理，同時(shí)打磨周邊區(qū)域增生的滑膜，以利于半月板愈合。

其中水平裂患者采用Inside-out縫合法修復(fù)?；颊咔?0°，于膝后內(nèi)側(cè)垂直關(guān)節(jié)線作長約3～4cm輔助切口，分離至膝關(guān)節(jié)囊表面，向前后作鈍性分離，切口內(nèi)向后放置Henning拉鉤保護(hù)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)保持伸直或微屈外翻位，前內(nèi)入路放置關(guān)節(jié)鏡鏡頭，按每5mm距離縫合1針，對撕裂緣進(jìn)行縫合。針和縫線通過半月板的撕裂緣到達(dá)皮膚外，這樣縫線的一端在皮膚外，另一端在膝關(guān)節(jié)器械入口處外，同樣方法再進(jìn)行縫合，線的另外一端通過第2針穿過半月板到皮膚外，拉緊縫線兩端，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對合撕裂口，并在出口處切開皮膚，將縫線引出關(guān)節(jié)，鏡下調(diào)整縫線松緊度合適后，在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定。

縱裂患者采用Meniscal Fastener縫合法修復(fù)，半月板撕裂緣新鮮化后，使用2mm克氏針從半月板撕裂緣處向關(guān)節(jié)囊方向穿刺，以促進(jìn)形成血管通道和出血，形成血凝塊填充促進(jìn)半月板愈合。半月板組織不可清除過多，并且縫合入針點(diǎn)距半月板組織撕裂緣不宜太近，以防半月板縫合后張力過大引起半月板入點(diǎn)處撕裂。

1.3 術(shù)后處理：手術(shù)切口縫合前膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)注入玻璃酸鈉2mL，彈力繃帶包扎，患肢配戴數(shù)字卡盤可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具，將膝關(guān)節(jié)屈伸度固定于30°～0°位。在醫(yī)師指導(dǎo)下患者術(shù)后早期進(jìn)行股四頭肌力練習(xí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等被動(dòng)屈膝活動(dòng)，術(shù)后6周去除支具后去拐行走，保證半月板縫合后正常愈合。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評估：根據(jù)文獻(xiàn)［7］判斷手術(shù)成功率，關(guān)節(jié)無交鎖、無腫脹、關(guān)節(jié)間隙無壓痛，McMurray試驗(yàn)陰性，經(jīng)MRI檢查證實(shí)，認(rèn)為半月板已經(jīng)愈合；如有1項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)果為陽性，則認(rèn)為半月板修復(fù)失敗。根據(jù)Lysholm評分評估療效，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好?？偡郑?0分為顯效，51～70分為進(jìn)步，31～50分為改善，≤30分為無效。評價(jià)指標(biāo)包括跛行，支持，交鎖，不穩(wěn)定，疼痛，腫脹，上樓和下蹲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前與術(shù)后評分比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)：術(shù)后隨訪4～38個(gè)月，Lysholm評分顯示，術(shù)前61～72分，平均（63.2± 2.9）分，術(shù)后81～93分，平均（88.5±2.1）分。術(shù)后各評價(jià)指標(biāo)評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后Lysholm各項(xiàng)評分結(jié)果（n=62，±s，分）

表1 手術(shù)前后Lysholm各項(xiàng)評分結(jié)果（n=62，±s，分）

*P＜0.05與術(shù)前比較（t檢驗(yàn)）

時(shí)間跛行支持交鎖不穩(wěn)定疼痛腫脹上樓下蹲術(shù)前2.36±1.013.41±0.098.43±0.6115.13±3.496.92±0.821.75±0.364.37±1.353.56±0.78術(shù)后5.14±1.03*5.23±1.14*14.31±1.13*22.03±0.98*23.08±0.84*9.96±1.12*7.93±0.64*4.12±0.66*

2.2 手術(shù)成功率：本組無神經(jīng)血管損傷及相關(guān)并發(fā)癥。修復(fù)失敗3例，其中1例（1.6%）患者劇烈活動(dòng)后原損傷側(cè)有關(guān)節(jié)間隙壓痛、McMurray征陽性和關(guān)節(jié)積液，另2例（3.2%）患者有關(guān)節(jié)間隙壓痛。本次手術(shù)成功率為95.2%。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板作為一種先天畸形，改變了膝關(guān)節(jié)正常的解剖特征。肥厚的盤狀半月板不能隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)而相應(yīng)轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生應(yīng)力集中，滑液敷布不良，成為膝關(guān)節(jié)紊亂的病理機(jī)制之一［8］。開放式全切除為主要治療手段，但此法可使關(guān)節(jié)過早退變。所以盡可能完全地成形病損部位且盡量多地保留正常組織是半月板手術(shù)的原則，已被大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受。Bins等［9］認(rèn)為手術(shù)時(shí)完全型盤狀半月板應(yīng)保留6mm邊緣，不完全型盤狀半月板應(yīng)保留8mm邊緣。我們認(rèn)為在切除病損半月板后，應(yīng)盡量保留半月板的邊緣部分（成形術(shù)），而且留下的邊緣應(yīng)修成斜坡狀，以減少對股骨髁的撞擊和磨損。本組中水平裂較多，有時(shí)很難保留足夠的寬度，術(shù)中還要探查殘余半月板的穩(wěn)定性以及形態(tài)，鏡下觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中殘余半月板是否有卡壓，并在術(shù)中檢查McMarrary征是否陰性，否則根據(jù)術(shù)中情況繼續(xù)修整殘余半月板形態(tài)，直至術(shù)前體征轉(zhuǎn)陰。

半月板縫合修補(bǔ)方法有多種，按照撕裂類型選擇合適的縫合方法。本組針對水平撕裂的患者選用Inside-out縫合法，此法采用長針縫合，穿透半月板實(shí)質(zhì)，貫穿半月板的白區(qū)、紅-白區(qū)、紅區(qū)和關(guān)節(jié)囊組織，縫線在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)，避免了運(yùn)動(dòng)對線結(jié)的干擾和在關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)繁瑣的操作技術(shù)。Meniscal Fastener半月板縫合修復(fù)技術(shù)是一種新型關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)，既能提供和傳統(tǒng)的垂直褥式縫合技術(shù)相近的強(qiáng)度，又具有手術(shù)時(shí)間短和軟組織創(chuàng)傷小、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，不僅適用于半月板體部的損傷，對半月板后角的損傷縫合也很方便，無需增加后內(nèi)或后外側(cè)輔助切口。本組縱向撕裂的患者均采用此法，療效令人滿意。

總之，盤狀半月板成形術(shù)結(jié)合適合的修補(bǔ)術(shù)對于盤狀半月板損傷早期療效良好。

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（本文編輯：趙麗潔）

R684

B

1007-3205（2012）04-0568-03

2011-09-30；

2011-12-09

王林（1964-），男，安徽宿州人，浙江省寧波市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)創(chuàng)傷疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.029