馬曉兵

解放軍第二〇五醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，遼寧 錦州 121001

普拉格雷，化學(xué)名：2-[2-（乙酰氧基）-6，7-二氫噻吩并[3，2-c]吡啶-5（4H）-基]-1-環(huán)丙基-2-（2-氟苯基）乙酮，為治療心力衰竭、中風(fēng)、不穩(wěn)定心絞痛等心腦血管疾病或有急性冠狀動(dòng)脈綜合征需要進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者的新型抗血小板藥。其由日本Sankyo公司和美國Eli Lilly公司共同開發(fā)，并于2009年2月23日獲歐盟批準(zhǔn)上市，應(yīng)用于治療動(dòng)脈粥樣硬化和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。研究表明，其具有療效快、吸收好和毒性低的優(yōu)良特點(diǎn)，可以有效改善和預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[1-2]。本文將160例冠心病患者分為普拉格雷治療組和氯吡格雷治療組，觀察兩組患者治療前后平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）以及用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生的概況，評價(jià)新型抗血小板藥普拉格雷在冠心病治療中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院心血管內(nèi)科2010年4月～2011年11月收治的160例經(jīng)確診為冠心病的患者隨機(jī)分為兩組。普拉格雷組（研究組）80例，其中，男 41例，女 39例；平均年齡（46.3±8.9）歲；患者體質(zhì)量指數(shù)24.4 kg/m2；伴高血壓患者27例，伴高脂血癥患者25例，伴糖尿病患者28例。氯吡格雷組（對照組）80 例，其中，男 38 例，女 42 例；平均年齡（45.5±9.2）歲；患者體質(zhì)量指數(shù)24.1 kg/m2；伴高血壓患者28例，伴高脂血癥患者26例，伴糖尿病患者26例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究需排除有精神病史、出血性腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全和有出血傾向等癥狀患者[3]。

1.2 方法

兩組研究前均常規(guī)給予阿司匹林（阿司匹林腸溶片，100mg，德國拜耳制藥提供）治療。另外，研究組給予普拉格雷（鹽酸普拉格雷片，規(guī)格：5 mg，Lilly和第一三共制藥公司臨床試驗(yàn)用藥），其中常規(guī)治療量為60 mg，維持給藥劑量為10 mg；對照組給予氯吡格雷（波立維，75 mg，杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司，批號：20100902），其中常規(guī)治療量為600 mg，維持給藥劑量為75 mg。分別治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組患者服藥前后腺苷二磷酸誘導(dǎo)的MPA、PRI和用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MPA比較

研究組比對照組活性代謝物對血小板的抑制作用出現(xiàn)的更早，負(fù)荷量1周即可出現(xiàn)明顯的抑制作用（P＜0.05），治療4周后作用仍然明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MPA比較（，%）

表1 兩組治療前后MPA比較（，%）

2.2 兩組治療前后PRI比較

研究組在負(fù)荷量1周和維持治療4周后PRI均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PRI比較（）

表2 兩組治療前后PRI比較（）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療中常見不良反應(yīng)均有發(fā)生，但治療組僅見1例（1.25%）腹痛、便秘癥狀，而對照組有消化道出血和血象變化發(fā)生。但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

普拉格雷和氯吡格雷同屬于噻吩并吡啶類抗血小板聚集藥物，二者都是前體藥物，須經(jīng)體內(nèi)P450細(xì)胞色素酶代謝轉(zhuǎn)化為活性化合物后方可起到抗血小板聚集的作用，普拉格雷以外消旋體混合物的形式經(jīng)口服進(jìn)入體內(nèi)，它需轉(zhuǎn)化為活性代謝物才能發(fā)揮其抑制血小板凝聚的作用，從而對血栓疾病起到治療作用[1，4-5]。其主要作用機(jī)制：通常血管遭受損傷后，強(qiáng)力血小板激活劑二磷酸腺苷（ADP）易透過細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，而后通過其各種亞型釋放具有藥理活性的物質(zhì)。血小板聚集能力的提高會(huì)導(dǎo)致血小板P2Y12受體被激活，而這一受體的強(qiáng)力抑制劑正是通過體內(nèi)P450細(xì)胞色素酶代謝轉(zhuǎn)化為活性化合物后起到治療作用[6]。

臨床試驗(yàn)證實(shí)，普拉格雷具有療效快、吸收好和毒性低的優(yōu)良特點(diǎn)，其藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征表明普拉格雷活性代謝物具有較高的生物利用度，可更早地起到抑制血小板聚集的作用，并且作用更持久。在保證與氯吡格雷相同或更好的治療作用的同時(shí)，還具有較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。有學(xué)者[3]對普拉格雷的兩種主要代謝產(chǎn)物進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明，由于羧酸酯酶的作用，普拉格雷迅速水解，生成硫代內(nèi)醋R-95913，它在人體血漿內(nèi)循環(huán)，沒有生物活性，經(jīng)過進(jìn)一步代謝開環(huán)，生成R-138727，它有2個(gè)手性中心，是4個(gè)立體異構(gòu)體的混合物，具有生物活性，起著抑制P2Y，Z受體的作用。由于其代謝率比較高，有更多的活性代謝物可以作用于血小板，作用明顯優(yōu)于氯吡格雷。在穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征介入術(shù)中都有比氯吡格雷更強(qiáng)的表現(xiàn)，但是抗血小板作用越強(qiáng)也就越容易引起出血[7-8]。臨床研究顯示，11%～34%的冠心病患者對氯吡格雷具有非應(yīng)答性，氯毗格雷和阿司匹林的聯(lián)合治療并不能有效降低這部分冠心病患者的缺血性事件發(fā)生。因此本文研究中需排除有精神病史、出血性腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全和出血傾向等癥狀患者。

另外，氯吡啶格雷還存在一些嚴(yán)重的缺陷，例如個(gè)體差異大，起效慢，不良反應(yīng)發(fā)生率與阿司匹林接近[1]。盡管氯吡格雷無論在其臨床治療效果和商業(yè)領(lǐng)域都曾風(fēng)靡全球，但其應(yīng)用局限性也在日趨顯現(xiàn)，由此可見，開發(fā)新型抗血小板藥已成為醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果表明，與氯吡格雷對照組比較，普拉格雷研究組活性代謝物對血小板的抑制作用出現(xiàn)得更早，作用更持久，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明普拉格雷組在治療冠心病的安全性與氯吡格雷組相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。普拉格雷與阿司匹林聯(lián)合用于治療冠心病療效雖經(jīng)大量試驗(yàn)證實(shí)，但作為新型藥物，其安全性仍需大量臨床案例證實(shí)。

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