李松華，李海燕，郭志福，趙仙先

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院:A.心內(nèi)科;B.血管外科，上海 200433)

外訓(xùn)學(xué)員內(nèi)科臨床培養(yǎng)模式與質(zhì)量保證體系探討

李松華A，李海燕B，郭志福A，趙仙先A

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院:A.心內(nèi)科;B.血管外科，上海 200433)

近年以來，隨著第二軍醫(yī)大學(xué)與國(guó)外高等院校交流合作的擴(kuò)大，留學(xué)生培訓(xùn)數(shù)量大幅增長(zhǎng)，結(jié)合學(xué)校的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，從內(nèi)科臨床培養(yǎng)角度，談?wù)劷⒑屯晟瓶茖W(xué)的外訓(xùn)的培養(yǎng)模式和質(zhì)量評(píng)估體系，以保證外訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量，也進(jìn)一步提升學(xué)校的高等教育水平。

留學(xué)生;臨床教學(xué);培養(yǎng)模式;質(zhì)量控制

自1961年起，第二軍醫(yī)大學(xué)作為我軍唯一的培養(yǎng)外軍醫(yī)學(xué)留學(xué)生的機(jī)構(gòu)，50年來為世界五大洲98個(gè)國(guó)家培訓(xùn)了1，300余名醫(yī)、藥、護(hù)理學(xué)人才。培養(yǎng)的外軍留學(xué)生遍布各發(fā)展中國(guó)家的重要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，30％的非洲國(guó)家軍隊(duì)總院的重要科室主任、名醫(yī)名家均有第二軍醫(yī)大學(xué)進(jìn)修背景。近年以來，隨著學(xué)校與國(guó)外高等院校交流合作的擴(kuò)大，外訓(xùn)生培訓(xùn)數(shù)量大幅增長(zhǎng)，在新的環(huán)境和形式下，為了適應(yīng)文化、人才交流的發(fā)展，如何進(jìn)一步提高外訓(xùn)教學(xué)管理水平勢(shì)在必行。

當(dāng)前，許多醫(yī)學(xué)高校的?？粕?、本科生和研究生教學(xué)管理體系已經(jīng)形成，教學(xué)模式成熟，而留學(xué)生的教學(xué)管理體制和培養(yǎng)模式尚處于探索階段[1]。教學(xué)管理體制的科學(xué)性與合理性，教學(xué)質(zhì)量評(píng)估的準(zhǔn)確性與客觀性將最終影響到教學(xué)效果，這不僅影響到留學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，還直接反映了高校的外訓(xùn)教學(xué)管理工作水平。我們結(jié)合這幾年外訓(xùn)臨床教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和不足，探討了留學(xué)生內(nèi)科臨床教學(xué)模式和教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估。

1 建立完善的外訓(xùn)內(nèi)科臨床教學(xué)培養(yǎng)模式

1.1 實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，精選外訓(xùn)教員，確保外訓(xùn)教學(xué)實(shí)施過程的師資力量

教學(xué)主體是學(xué)員，成功的關(guān)鍵是教員，“名師出高徒”。外訓(xùn)生的臨床實(shí)踐和能力培養(yǎng)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。依據(jù)他們的專業(yè)發(fā)展方向，科室主任負(fù)責(zé)，遴選2-3名教員成立一個(gè)導(dǎo)師組，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施外訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)計(jì)劃和安排，并指定1名外訓(xùn)秘書具體協(xié)調(diào)安排。在遴選外訓(xùn)教員時(shí)要綜合考量多個(gè)指標(biāo)，比如教員的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能，臨床帶教水平，能否熟練地應(yīng)用專業(yè)英語(yǔ)進(jìn)行交流，是否熱衷并且有充分的時(shí)間保證外訓(xùn)教學(xué)工作。這樣，組建一個(gè)業(yè)務(wù)能力最強(qiáng)、外語(yǔ)表達(dá)的最好、最熱心教學(xué)的教員團(tuán)隊(duì)承擔(dān)外訓(xùn)教學(xué)任務(wù)，可以保證臨床外訓(xùn)工作高效而有序的運(yùn)行。

1.2 編寫外訓(xùn)教學(xué)大綱和教材，精選課程，制定詳盡的教學(xué)計(jì)劃

教學(xué)大綱是教學(xué)的指導(dǎo)性文件，為教學(xué)定義了內(nèi)容和方向，涵蓋于教學(xué)的全過程，講義是授課內(nèi)容的載體，好的教材、講義和課件對(duì)于提高教學(xué)效益具有很大的促進(jìn)作用。在教材和講義的編寫上，首先，可以參考國(guó)內(nèi)外最新的權(quán)威教材，根據(jù)教學(xué)的需要適當(dāng)增減內(nèi)容。其次，要做到簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。不論是大綱還是教材，作為臨床教學(xué)指導(dǎo)性文件，編寫過程中要突出學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，涵蓋需要掌握的知識(shí)和技能。第三，教材和講義的內(nèi)容可以形式多樣?？梢园磳W(xué)科體系編寫，或者按專題自成章節(jié)，甚至還可以以案例的形式編寫。采取何種形式主要取決于哪種形式的教學(xué)效果好。最后，要做好保密工作。教材和講義應(yīng)以共性、通用性醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容為主，當(dāng)然也可以涉及軍事醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，但應(yīng)避免涉及我軍機(jī)密的內(nèi)容[2]。在制作課件時(shí)，采用全英文形式，對(duì)于非英語(yǔ)專業(yè)的學(xué)員，給譯員留出必要的譯文空問，同時(shí)要注意圖文并茂，盡量圖表、動(dòng)畫等多媒體形式說明。

外訓(xùn)學(xué)員主要來自第三世界醫(yī)療水平相對(duì)落后的發(fā)展中國(guó)家。大多數(shù)外訓(xùn)生在本國(guó)已經(jīng)接受了醫(yī)學(xué)?？埔陨系慕逃浠舅刭|(zhì)參差不齊，表現(xiàn)在語(yǔ)言交流和業(yè)務(wù)能力各方面。因此，當(dāng)外訓(xùn)生進(jìn)臨床學(xué)習(xí)之前，我們必須與每位外訓(xùn)學(xué)員單獨(dú)交流，了解他們的基本情況，包括之前其受教育程度、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的開展水平以及他們?cè)谖覀兛剖覍W(xué)習(xí)時(shí)間和發(fā)展方向，還可以進(jìn)行摸底考核，包括理論測(cè)試和技能測(cè)試。根據(jù)這些情況，我們精心選擇課程，合理安排課時(shí)，切忌照搬照抄內(nèi)訓(xùn)教學(xué)的模式，為其制定適合他們發(fā)展的教學(xué)目標(biāo)和實(shí)施計(jì)劃。

1.3 與內(nèi)訓(xùn)教學(xué)互動(dòng)，建立相對(duì)獨(dú)立的外訓(xùn)臨床教學(xué)模式

與內(nèi)訓(xùn)學(xué)員相比，外訓(xùn)學(xué)員臨床基礎(chǔ)和培養(yǎng)目標(biāo)不同，并且存在語(yǔ)言和文化的差異，他們無法像內(nèi)訓(xùn)的實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)生一樣單獨(dú)管理病人，書寫醫(yī)療文書及各種操作、手術(shù)。外訓(xùn)生的臨床教學(xué)應(yīng)采取相對(duì)獨(dú)立的培養(yǎng)模式，需要由外訓(xùn)教員合理安排好外訓(xùn)生的日常學(xué)習(xí)工作，全程跟進(jìn)指導(dǎo)、言傳身教。依據(jù)外訓(xùn)生的基礎(chǔ)情況、學(xué)習(xí)方向，我們?yōu)槠湓O(shè)立臨床小班課單獨(dú)授課。在科室早交班、教學(xué)查房、病例討論時(shí)，我們采用英語(yǔ)為主的雙語(yǔ)教學(xué)，這樣就兼顧了內(nèi)外訓(xùn)學(xué)員。內(nèi)外訓(xùn)學(xué)員一起參加，互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)。我們的內(nèi)訓(xùn)教學(xué)成熟，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，可以很好的移植到外訓(xùn)教學(xué)。同時(shí)也可將外訓(xùn)教學(xué)中好的做法借鑒到內(nèi)訓(xùn)教學(xué)中，如一些先進(jìn)教學(xué)理念與方法，以人為本，注重個(gè)性發(fā)揮，不拘泥于書本，教學(xué)形式多樣，課堂氣氛自由活躍，開放式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)、討論式教學(xué)、案例教學(xué)，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合等[3]。內(nèi)外訓(xùn)教學(xué)互動(dòng)，形成“以內(nèi)訓(xùn)帶動(dòng)外訓(xùn)，外訓(xùn)促進(jìn)內(nèi)訓(xùn)”互促雙贏局面。

1.4 實(shí)行小班課啟發(fā)式、互動(dòng)式“PBL”教學(xué)模式

由于每個(gè)科室每批外訓(xùn)學(xué)員僅為1-2個(gè)，為了適應(yīng)留學(xué)生教學(xué)特點(diǎn)以及達(dá)到更好的教學(xué)效果，我們可以開設(shè)小班課獨(dú)立授課形式，并采用更為他們所樂于接受的討論式、啟發(fā)性教學(xué)模式。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-based Learning，PBL)，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，它充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，在預(yù)習(xí)、自學(xué)的前提上，在教師的引導(dǎo)下，對(duì)某一內(nèi)科疾病展開討論，在探討中加深理論知識(shí)學(xué)習(xí)，同時(shí)將所學(xué)理論緊密結(jié)合臨床病例，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握[4]。當(dāng)然，這種教學(xué)模式的實(shí)現(xiàn)要以學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣為基礎(chǔ)，要以充足的師資和教學(xué)資源為前提[5]。如何提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，一方面要依靠任課教師將相對(duì)枯燥的理論講解變得生動(dòng)有趣，教員上課時(shí)可以借助專業(yè)的教具(如心、肺模型)、手勢(shì)、表情，或制作動(dòng)畫，融趣味性、藝術(shù)性于講課中;另一方面上課時(shí)可以跟外訓(xùn)學(xué)員互動(dòng)，提問、討論，隨時(shí)掌握外訓(xùn)學(xué)員上課的注意力和興趣點(diǎn)。課后，除了讓外訓(xùn)生復(fù)習(xí)課堂所學(xué)的內(nèi)容，教員還可以布置作業(yè)，建議其查閱相關(guān)資料，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，以幫助他們更好地理解和消化上課所學(xué)的內(nèi)容。

1.5 重視臨床實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維

內(nèi)科臨床實(shí)踐是訓(xùn)練學(xué)員把掌握的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，訓(xùn)練科學(xué)、縝密的臨床思維。中國(guó)幅員廣闊、人口眾多，病種齊全，這為我們的臨床教學(xué)提供了豐富的資源。例如，心內(nèi)科病房有許多先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病患者，幾乎每位患者都存在不同類型的心臟雜音，這為心臟的聽診教學(xué)提供了最好的臨床素材，使教學(xué)更生動(dòng)、形象，更易于開展。教員以每個(gè)病例為學(xué)習(xí)對(duì)象，使外訓(xùn)生學(xué)會(huì)詢問病史、查體的方法和技巧，并結(jié)合輔助檢查，提出該患者的診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃，最后書寫病歷及學(xué)習(xí)體會(huì)。對(duì)于臨床常用的儀器，如心電圖機(jī)、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)，應(yīng)教會(huì)外訓(xùn)生如何正確的使用;對(duì)于臨床常用的技能，如胸穿、腹穿、腰穿等，有機(jī)會(huì)讓他們實(shí)踐操作。通過臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)和臨床思維的培訓(xùn)，外訓(xùn)學(xué)員從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，使其能獨(dú)立思考問題、分析問題和解決問題。

1.6 了解和學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)新技術(shù)、新方法

內(nèi)科學(xué)的診療從過去傳統(tǒng)的單一藥物治療，發(fā)展到現(xiàn)在各式各樣的介入檢查和治療，如心導(dǎo)管介入手術(shù)、氣管鏡的檢查與治療、消化道內(nèi)鏡的檢查與治療等，這對(duì)內(nèi)科疾病的診斷和治療帶來全新的理念和方法，使許多內(nèi)科疾病能得到確診和根治。外訓(xùn)教學(xué)可以讓一部分基礎(chǔ)較好的外訓(xùn)學(xué)員了解和學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)新技術(shù)、新療法，甚至教會(huì)外訓(xùn)學(xué)員，使之掌握這些技術(shù)，以此帶回國(guó)內(nèi)，造福本國(guó)的軍民。因此，外訓(xùn)教學(xué)要涉及學(xué)科發(fā)展新動(dòng)向，教員在保證外訓(xùn)學(xué)員掌握了理論知識(shí)的前提下，依據(jù)他們的基礎(chǔ)，有步驟按層次地教會(huì)他們一些介入診療的新技術(shù)，讓他們學(xué)以致用。但必須很明確，外訓(xùn)學(xué)員沒有中國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，不能單獨(dú)介入診療操作，必須在外訓(xùn)教員親自帶領(lǐng)下，確保醫(yī)療安全前提下，完成一些介入操作。

1.7 為外訓(xùn)生創(chuàng)造機(jī)會(huì)參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，把握學(xué)科發(fā)展的前沿

近年來，由于國(guó)家繼續(xù)教育的政策，各種學(xué)術(shù)會(huì)議以及學(xué)習(xí)班經(jīng)常舉辦，我們應(yīng)鼓勵(lì)外訓(xùn)學(xué)員參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班。一方面，這給留學(xué)生提供了與國(guó)內(nèi)外知名專家、學(xué)者進(jìn)行面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)，了解本學(xué)科前沿信息，有時(shí)甚至跨過某一學(xué)科的局限，開辟了廣闊的臨床、科研思路;另一方面，外訓(xùn)生也可將自己撰寫的學(xué)術(shù)論文通過演講、論文或者壁報(bào)等形式，與學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流，發(fā)表自己的學(xué)術(shù)見解，并接受本領(lǐng)域?qū)W術(shù)大師的質(zhì)疑和指教。通過這種訓(xùn)練，留學(xué)生的學(xué)術(shù)水平能得到很大提高，而且，與專家建立的學(xué)術(shù)關(guān)系一直能享用[6]。

2 建立科學(xué)、系統(tǒng)外訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系，確保外訓(xùn)教學(xué)高質(zhì)量

如何科學(xué)、準(zhǔn)確、全面對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)估是外訓(xùn)教學(xué)重要的一環(huán)，因?yàn)樗軝z驗(yàn)外訓(xùn)的教學(xué)效果，目的是改進(jìn)和完善外訓(xùn)教學(xué)。教學(xué)質(zhì)量評(píng)估制度的核心工作是建立科學(xué)、合理的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系。在外訓(xùn)教學(xué)過程中，多種形式的教學(xué)手段必須采用與之匹配的多種評(píng)估方法，以反映各個(gè)階段的臨床訓(xùn)練效果。比如心電圖的學(xué)習(xí)，檢測(cè)教學(xué)效果就體現(xiàn)在心電圖的識(shí)別水平，采取定期考查心電圖讀圖能力以反應(yīng)外訓(xùn)生的教學(xué)效果。再比如在病房，根據(jù)學(xué)習(xí)的安排，定期采取筆試、口試的方式或者讓外訓(xùn)生實(shí)施某項(xiàng)臨床操作，來檢驗(yàn)外訓(xùn)生的學(xué)習(xí)效果，以此來評(píng)估我們的教學(xué)效果。不同形式的教學(xué)測(cè)試不僅能考察每個(gè)階段外訓(xùn)生的學(xué)習(xí)效果和對(duì)知識(shí)技能的掌握，更重要的是能督促外訓(xùn)生利用好課余時(shí)間，積極、主動(dòng)學(xué)習(xí)，同時(shí)也檢驗(yàn)教員的教學(xué)水平，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。根據(jù)外訓(xùn)生平常的學(xué)習(xí)表現(xiàn)和每個(gè)階段考核的結(jié)果，最終完成該學(xué)員學(xué)習(xí)的量化考察量表，以此來評(píng)估我們的教學(xué)效果，促進(jìn)外訓(xùn)教學(xué)水平的提高。

在實(shí)際操作中，還可以采取教考分離，將組成專家考核組，實(shí)行每個(gè)階段培訓(xùn)后考核驗(yàn)收。評(píng)估的方法有筆試、技能考核、臨床操作，還包括外訓(xùn)學(xué)員即將畢業(yè)時(shí)，與他們座談或者問卷調(diào)查的形式，收集其在這段時(shí)間培訓(xùn)過程的收獲和感想，對(duì)外訓(xùn)教員的評(píng)價(jià)和對(duì)教學(xué)質(zhì)量的滿意度，以及對(duì)我們以后開展外訓(xùn)教學(xué)的意見和建議。通過一套科學(xué)、系統(tǒng)的考核方案或標(biāo)準(zhǔn)更有利于促進(jìn)外訓(xùn)教學(xué)的開展，用于今后更大規(guī)模、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的外訓(xùn)生的規(guī)范化培訓(xùn)。

隨著經(jīng)濟(jì)全球化及我國(guó)教育體制改革的深化，高等教育國(guó)際化的趨勢(shì)也日益明顯，國(guó)內(nèi)外高等院校的交流也日益頻繁。外訓(xùn)教學(xué)作為高等教育院校的一項(xiàng)重要工作，創(chuàng)建科學(xué)、完善的外訓(xùn)臨床教學(xué)模式和教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系，可以確保外訓(xùn)教學(xué)效果，是提高外訓(xùn)教學(xué)水平的核心，也是吸引外國(guó)留學(xué)生、擴(kuò)大留學(xué)生規(guī)模的重要因素。反過來，留學(xué)生教育水平的提高、優(yōu)秀留學(xué)生人才的引進(jìn)又對(duì)高等教育國(guó)際化的發(fā)展起到促進(jìn)作用，有助于提升高等院校的教科研水平以及國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力[7]。

[1]徐 拯，秦海宏，沈 慧，等.對(duì)外軍留學(xué)生授課的幾點(diǎn)感想[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(6):1213 -1215.

[2]李 斌，喻常軍，趙 麗.搞好外訓(xùn)教學(xué)應(yīng)把握的幾個(gè)問題[J].訓(xùn)練與科技，2008，29(6):63-65.

[3]李旭東，劉 毅，趙新光，等.搞好外訓(xùn)教學(xué)工作的探索與思考[J].訓(xùn)練與科技，2008，29(3):45-47.

[4]Yiou R，Goodenough D.Applying problem-based learning to the teaching of anatomy:the example of Harvard Medical School[J].Surg Radiol Anat，2006，28(2):189 - 194.

[5]王紅軍.本科留學(xué)生外科學(xué)教學(xué)的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(4):759 -762.

[6]許碩貴，劉 斌.新時(shí)期外訓(xùn)教學(xué)趨勢(shì)與改革[J].中國(guó)教育教學(xué)雜志(高等教育版)，2006，12(3):83 -85.

[7]劉 巍，劉春霞.西方國(guó)家留學(xué)生教育與高等教育國(guó)際化[J].河南科技學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，(3):86-89.

2011-11-04

李松華，男，在職博士，主治醫(yī)師，講師，主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科及內(nèi)科學(xué)教育研究。

李海燕

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0175-03