胡春燕

（通河縣人民醫(yī)院 黑龍江 通河 150900）

目前，隨著醫(yī)療糾紛、保險糾紛、交通事故糾紛的日益增多，人們對病案的需求量與日俱增，電子病案越來越彰顯出其重要的地位。它是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)光盤IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。病案管理正朝著病案文獻縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。

一、電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢

電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢。傳統(tǒng)病案的缺點:（1）普通信息和醫(yī)療信息填寫不完整，字跡潦草，格式不規(guī)范;（2）檢索難，翻閱慢，利用費時費力;（3）存放空間大。時間一久，紙質(zhì)病案會因蟲蛀、霉變等其他原因損壞，難以長期保存。（4）能源消耗大:紙張在管理上造成其原料的消耗和浪費，不利于環(huán)保。（5）不易進行分析對比。電子病案的優(yōu)勢:（1）易存儲，方便管理。電子病案存儲于光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)省人、物資源，占用空間小，保存容量大，時間存儲久。（2）易檢索，實現(xiàn)共享。病人在各醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)來傳輸，病歷的共享，打破了時空阻隔，避免了重復(fù)檢查，有利于遠程會診，為病人得到及時診治爭取了時間。（3）傳輸快，增強效率。通過先進數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，在單機或HIS網(wǎng)絡(luò)都能決速檢索查詢病案資料。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。（4）更安全，提高質(zhì)量。增強了病案的安全性，杜絕了丟失，規(guī)范化的模板提供了規(guī)范化的病歷書寫，從而實現(xiàn)了病案的標準化。

二、電子病案的瓶頸

（一）電子病案的法律認定不明確

病案是法律性文書，涉及法律方面的問題。紙張病案是有形的，電子病案是由計算機處理生成的，是無形的。閱讀時必須依賴特定的計算機設(shè)備加以解讀，其存儲信息有虛擬性、活動性及載體與信息相分離的特點。電子病案具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性，但目前并未被國家的相關(guān)法律所認可。

（二）電子病案的真實性難以確認

在醫(yī)療糾紛過程中，醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷，患方經(jīng)常是因為病歷的真實性產(chǎn)生疑義，電子病案有易復(fù)制、修改、刪除等特點，它的原始記錄性難以確認。修改病歷，已經(jīng)成為激化醫(yī)患糾紛的重要因素。

（三）電子病案的安全性得不到保障

電子病案是患者就診過程的完整記錄，所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，涉及患者的隱私，其保密性要求高，是否有完善的系統(tǒng)安全措施，是否有可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)無故障運行至關(guān)重要。

（四）計算機病毒、硬件故障

也是令病案管理人員極為頭疼的問題，它容易引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)遭到嚴重破壞。

三、實現(xiàn)電子病案的最終解決方案

（一）以政策來確認合法性

解決電子病案的法律效力問題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認可，這需要國家建立相應(yīng)的法律，從政策和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求。2005年4月1日開始實施的《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定:“本法所稱的電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。本法所稱數(shù)據(jù)電文，是指以電子、光學(xué)、磁或者類似于手段生成、發(fā)送、接收或儲存的信息?！彪娮硬“甘欠仙鲜鰯?shù)據(jù)電文的特征。同時《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價值，第七條明確指出:“數(shù)據(jù)電文不得僅因為其是以電子、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的而被拒絕證據(jù)使用?！贝朔ǖ念C布標志著我國電子病歷發(fā)展從法律地位上邁出了歷史的一步。它的實施，從法律上掃除了電子簽名應(yīng)用于電子病案的障礙。同時有關(guān)部門應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范，盡快出臺相應(yīng)的規(guī)章制度，建立有效的認證檢查機制，切實體現(xiàn)電子病案的合法性。

（二）以技術(shù)來提供真實性

高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴格的流程，防止隨意更改病歷，通過嚴格的雙重密碼權(quán)限控制，每個醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼，病歷歸檔后就不能修改。根據(jù)規(guī)范，我院的病案室配合專職人員，有專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相當?shù)臋?quán)限，病案管理員對本人身份標識的使用負責。具體負責電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制工作，門診電子病歷中，接診醫(yī)生錄人并確認視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后，上級醫(yī)生審核后歸檔?；颊叩碾娮硬v一旦建立，歸檔后就不能修改。實習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷應(yīng)當經(jīng)過該醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認。我省從4月1日起開始施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員就擅自涂改病歷，能夠保留最原始的數(shù)據(jù)真實性，從源頭上保證了電子病案的安全

（三）以管理來保障安全性

醫(yī)院病案室應(yīng)當建立電子病案安全保密制度，建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度及合理的使用機制，配備合格的保密專用設(shè)備，防止泄密、竊密。設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)印、打印電子病案相應(yīng)的訪問權(quán)限，對電子病案使用人員、操作時間和內(nèi)容，建立日志，未經(jīng)許可，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案，目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改，確保病案數(shù)據(jù)庫安全病案管理人員應(yīng)及時檢測、消除計算機信息系統(tǒng)中的病毒，備有檢測、消除的記錄，同時做好重要數(shù)據(jù)的備份，并按規(guī)定異地保存，防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網(wǎng)傳送，只有經(jīng)過病案部門的計算機管理系統(tǒng)對用戶使用權(quán)認可后，才能提供使用。

（四）培養(yǎng)和造就適應(yīng)新形勢的高科技隊伍

病案電子化管理是一項極其復(fù)雜的技術(shù)工程，根據(jù)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)的需要，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批懂檔案信息管理的高科技復(fù)合型人才。目前我院病案管理人員現(xiàn)狀是病案室中還有一小部分不是病案管理專業(yè)的人員，各醫(yī)院均存在著非病案管理專業(yè)人員做病案管理工作的現(xiàn)象。他們當中多是護士改行從事病案工作或是經(jīng)過短期培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，所以病案人員的綜合素質(zhì)是病案質(zhì)量優(yōu)劣的關(guān)鍵。要使病案計算機管理系統(tǒng)發(fā)揮最大功效，當務(wù)之急是加強病案管理人員繼續(xù)教育，增強法律意識和職業(yè)道德，以適應(yīng)病案計算機管理的技術(shù)要求。