羅 越 金益梅 黃愛蓉

(溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325027)

嬰兒肺炎常出現多種電解質紊亂,低鈉血癥是其中最常見的紊亂之一。特別是重癥肺炎合并低鈉血癥時,往往缺乏特異性的臨床表現,低鈉血癥容易被嚴重的原發(fā)病病情掩蓋,以致延誤診治?，F將本院兒童急診科收治的嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥的病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月～2009年12月收治本院急診的嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥病例 17例,男11例(64.7%),女6例(35.3%),年齡1～ 12個月,其中＜3個月11例,＞3～6個月4例,＞6～12個月2例。納入病例均符合《2005年全國小兒社區(qū)獲得性呼吸道感染專題研討會紀要》、《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的診斷標準[1-2]。低鈉血癥指血清鈉＜130 mmol/L[3]。

1.2 臨床表現 發(fā)熱3例,咳嗽 14例,氣促、呼吸困難9例,紫紺5例,嘔吐、腹瀉 5例,驚厥6例(其中院前驚厥2例,入院后驚厥4例),心率下降2例,心跳驟停1例。17例患兒中存在先天畸形9例,其中先天性心臟病5例,包括動脈導管未閉合并房間隔缺損1例,完全性心內膜墊缺損1例,室間隔缺損1例,房間隔缺損1例,動脈導管未閉1例;臍疝3例;右鎖骨下動脈起源畸形、右支氣管受壓1例。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)白細胞升高10例,C反應蛋白升高5例,肝功能損害5例,心功能損害4例。電解質血清鈉:120～130 mmol/L 7例,110～120 mmol/L 9例,＜110 mmol/L 1例,合并低鉀血癥2例,高鉀血癥2例。17例患兒出現驚厥6例,腦脊液檢查均未見異常,腦電圖輕度異常1例,頭顱CT提示腦水腫3例?；純禾狄簶吮緳z查結果示:肺炎克雷伯桿菌2例,大腸埃希菌1例,呼吸道合胞病毒3例,副流感病毒Ⅲ1例,衣原體1例,肺炎支原體1例。

1.4 治療與預后 根據重癥肺炎的臨床表現,治療常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)靜及經驗性抗感染治療,明確病原體后及時調整治療方案。血清鈉120～130mmol/L且考慮真性缺鈉的患兒,給予等滲鹽水于24～48小時內緩慢滴入;考慮稀釋性低鈉的患兒,適當補鈉及限制液體量。對于血鈉＜120mmol/L,尤其有明顯神經系統(tǒng)癥狀的患兒,選用3%的氯化鈉糾正低鈉血癥,按12mL/kg提高血鈉10mmol/L計算所需量,先給予1/2量,于2～4小時內靜脈滴注,以升高血鈉1～2 mmol/(L·h)輸液速度為宜。當血鈉升至120～130 mmol/L時緩慢滴入等滲鹽水繼續(xù)糾正。每次補鈉前后均監(jiān)測血鈉,至血鈉恢復正常,一般24～48小時糾正低鈉血癥。病程中2例患兒出現了心率下降至40～50次/min,給予心肺復蘇后,心率回復,1例出現心跳驟停,搶救無效死亡,氣管插管、機械通氣4例,治療后病情好轉。17例病例中,治愈9例,好轉6例,死亡1例,放棄治療1例。

2 討 論

2.1 嬰兒重癥肺炎與電解質紊亂 重癥肺炎是危及嬰兒生命的危重癥,易出現電解質紊亂,以低鈉血癥的比例高[4],且臨床表現非特異,應引起臨床醫(yī)師的重視[5]。重癥肺炎時低鈉血癥考慮與以下因素有關:(1)真性缺鈉:重癥肺炎時患兒往往胃納差,鈉攝入不足;嘔吐、腹瀉導致鈉丟失增加;以及利尿劑等藥物的使用,造成真性缺鈉;(2)稀釋性低鈉:低氧、高碳酸血癥、嚴重肺部感染和心力衰竭都可導致抗利尿激素分泌增多,導致稀釋性低鈉血癥[6];(3)呼吸性酸中毒時鈉、氫離子進入細胞內進一步加重了低鈉血癥。本組病例有嘔吐、腹瀉等鈉丟失明顯增加的患兒5例,其余考慮為混合性低鈉血癥。17例患兒中血鈉＜120mmol/L 10例(小于3個月7例),腦電圖異常1例,CT示腦水腫3例,出現驚厥6例,補鈉治療后均無驚厥再發(fā)。以上結果說明嚴重低鈉血癥易出現精神、神經系統(tǒng)表現,甚至可能導致神經系統(tǒng)損害,臨床醫(yī)師應引起足夠重視,積極治療,尤其是對小于3個月嬰兒發(fā)生嚴重低鈉血癥,臨床上更應警惕小嬰兒的電解質紊亂。

重癥肺炎還可合并鉀代謝紊亂,本組患兒中低鉀血癥2例,考慮原因:納差、進食少;嘔吐、腹瀉及出汗均使鉀排出量增多;呼吸性酸中毒時,細胞內鉀移到細胞外,加上利尿劑等的使用,使機體總鉀量不足;腎上腺皮質激素使用時,可促使腎小管鉀-鈉交換增加,故易出現低鉀血癥。本組有2例患兒出現高鉀血癥,均為小于3個月的小嬰兒,考慮與代謝性酸中毒及生理性貧血有關,未特殊處理,病情好轉后血鉀恢復正常。

2.2 嬰兒重癥肺炎的臨床特點 對于嬰兒的重癥肺炎,臨床應考慮到存在基礎疾病的可能,本組17例中,存在先天性心臟病5例,臍疝3例,右鎖骨下動脈起源畸形、右支氣管受壓1例(因氣促伴喉鳴入院)。因此對于嬰兒肺炎,尤其是小于6個月的嬰兒,不可僅局限于肺炎的治療,應完善相關的輔助檢查,應常規(guī)檢查心臟超聲,小于3個月可同時行TORCH檢查;如有喉鳴、喘息明顯且病情反復的嬰兒,不可輕易診斷為先天性喉軟骨發(fā)育不全,需要排除氣道狹窄或氣管壓迫的可能。此外,本組17例病原學檢查示:合并細菌感染3例,呼吸道病毒感染4例(呼吸道病毒3例),衣原體1例,肺炎支原體1例。由此可見,嬰兒重癥肺炎中病原體的種類較為復雜,臨床醫(yī)師對嬰兒肺炎的診斷盡可能明確其病原體。

綜上所述,重癥肺炎合并電解質紊亂有潛在的死亡危險,臨床醫(yī)師應引起高度重視。嬰兒重癥肺炎尤其是小于3個月的小嬰兒,臨床上需要高度警惕合并低鈉血癥,及早發(fā)現,及時糾正低鈉血癥,有利于提高治愈率,改善預后。

[1] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1177

[2] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上).中華兒科雜志,2007,45(2):83

[3] 蔣玉麟,潘家華,吳圣楣.現代實用兒科診療指南.合肥:安徽科學技術出版社,2007:96

[4] 蔡愛東,李軍,周兆群.嬰幼兒重癥肺炎血氣及電解質56例分析.實用醫(yī)學雜志,2008,24(3):399

[5] Takayanagi N,Matsushima H,Tokunaga D,et al.Legionella pneumonia:report of 25 community-acquired cases.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2002,40(11):875

[6] 熊豐.重癥肺炎并發(fā)抗利尿激素分泌異常與循環(huán)充血的研究.中國實用兒科雜志,1999,14(12):716