劉松濤 高迎春 王永軍 張曉新 肖波 劉慧波

心電軸的測量是心電圖分析與診斷中，不可缺少的一項。無人區(qū)電軸(noman′s land)是近年來用于寬QRS波群(QRS波群時限≥0．12S)鑒別中的新指標。心房顫動合并寬QRS波群常見于:房顫伴室早、室速或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。由于臨床對室性及室上性的治療原則不同，鑒別室早還是差傳有重要的臨床意義。本文旨在通過對房顫伴寬QRS波心電圖無人區(qū)電軸的分析，探討其臨床價值，提高臨床醫(yī)師和心電圖醫(yī)師對無人區(qū)電軸的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年3月間，選取我院常規(guī)心電圖檢出房顫伴寬大畸形的QRS波群320例患者，男186例，年齡35～82歲，平均(58±17)歲;女134例，年齡42～85歲，平均(63±15)歲。其中冠心病108例，風(fēng)濕性心臟病67例，肺源性心臟病85例，原發(fā)性高血壓病15例，甲狀腺功能亢進癥17例，擴張型心肌病18例，無心臟器質(zhì)性心臟病10例。

1.2 方法 采用日本光電公司P1550心電機進行12導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖，選I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)目測寬QRS波群的電軸，以I導(dǎo)聯(lián)的主波向下，aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向下作為無人區(qū)電軸的目測標準。用I和aVF導(dǎo)聯(lián)作為目測心電軸，因為I和aVF導(dǎo)聯(lián)互為垂直、夾角90°，相互為0電位的電軸線，而無重疊區(qū)。

2 結(jié)果

在268例室性早搏中有87例存在無人區(qū)電軸占室性早搏的32．5%，52例為房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，沒有1例存在無人區(qū)電軸，特異性為100%。

3 討論

心電軸稱平均心電軸，代表額面123平均綜合向量，是心臟電活動的總趨勢、方向和強度。世界衛(wèi)生組織及國際聯(lián)盟推薦的心電軸分類為:-30°～ +90°，電軸正常;-30°～-90°，電軸左偏;+90°～ +180°，電軸右偏;-90°～ ± 180°，電軸不確定。正常的心室除極總方向從右上指向左下，而無人區(qū)電軸的心室除極平均方向與之相反，從左下指向右上。當電軸位于無人區(qū)電軸時，除極少數(shù)人可能為正常變異外，95%以上屬于病理性心電圖表現(xiàn)，即這種心電軸幾乎都出現(xiàn)在心臟有明顯疾病及病理改變的患者，如冠心病心肌梗死、先心病、肺心病、心肌病等。

房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點:①常表現(xiàn)為房顫長間期后提早出現(xiàn)的(短間期后)畸形QRS波。②70%的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V1中呈3相波的右束支阻滯。③右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本(竇性)心搏相同。④房顫伴差傳后常無長間歇。⑤室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時，尤其在未使用洋地黃前。⑥若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時QRS波更加寬大畸形。房顫伴室性期前收縮的心電圖特點:①聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波。②房顫伴室性期前收縮的起始向量常與基本(竇性)心搏不同。③室性期前收縮后常有較長的類代償間歇。④QRS波間期常大于0．14～0．16s。⑤QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同。⑥常在房顫心室率緩慢時出現(xiàn)。⑦QRS波形態(tài)有以下特征:額面向量位于右上方;V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波大于R′;V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似;V1-V6均以負向波為主;V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型;QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深;畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。根據(jù)上述特點，鑒別典型的房顫伴室內(nèi)差傳和房顫伴室性期前收縮一般并不困難，但對非典型的房顫伴室內(nèi)差傳和室性期前收縮進行鑒別時，上述特點多有重疊。

通過本組320例房顫合并寬QRS波群的分析，可見無人區(qū)電軸鑒別房顫伴室內(nèi)差傳和房顫伴室性期前收縮的特異性很高。值得臨床醫(yī)師和心電圖醫(yī)師對無人區(qū)電軸的高度重視。

綜上所述，傳統(tǒng)的鑒別方法診斷房顫伴室早及房顫伴差傳的鑒別方法尚有不足之處，無人區(qū)電軸對房顫伴室早及房顫伴差傳的鑒別診斷有重要的價值及臨床意義，但無人區(qū)電軸無法取代其他傳統(tǒng)的鑒別方法。只有采用多種指標綜合考慮，才能夠比較明確地做出最佳的解釋與診斷。