方 宏 陳麗芹 奚海萍 袁志英 楊 超

(河北省遵化市人民醫(yī)院，遵化 064200)

乳腺纖維腺瘤是最常見(jiàn)的乳房良性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，約75%為單發(fā)，好發(fā)于乳房外上象限［1］，目前以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)方法是在乳腺腫塊表面皮膚做放射狀切口，目的是減少乳管損傷，但此手術(shù)切口瘢痕明顯，影響美觀，尤其對(duì)于年輕女性難以接受。隨著微創(chuàng)理念已拓展至心理微創(chuàng)，從美容角度出發(fā)，切口移至胸部的內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等隱蔽性切口手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多。近年興起的真空輔助乳腺旋切具有切口小且隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用昂貴不適合在基層醫(yī)院普及。2009年1月～2011年7月我們對(duì)98例中青年女性乳腺纖維腺瘤(遵化市人民醫(yī)院48例，唐山市婦幼保健院乳腺科50例)根據(jù)腫塊位置不同，個(gè)體化采取不同隱蔽性切口切除，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組98例，年齡17～33歲，中位年齡26歲。未婚43例，已婚55例。查體發(fā)現(xiàn)乳腺腫物31例，患者自己發(fā)現(xiàn)乳腺腫物67例。病程5 d～3年，其中＜1個(gè)月5例，1～3個(gè)月42例，4～12個(gè)月38例，1～3年13例。腫瘤單發(fā)70例，多發(fā)28例;直徑1～5.5 cm，平均3.2 cm;位于外上象限61例，內(nèi)上象限11例，外下象限7例，內(nèi)下象限9例，乳暈區(qū)10例。觸診可觸及腫物，彩超、乳腺鉬靶檢查均考慮為乳腺纖維瘤。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):手診腫物活動(dòng)度好，彩超示腫物內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，鉬靶顯示腫物無(wú)細(xì)小鈣化;彩超示腫物內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)，但患者年輕，腫物活動(dòng)度好，經(jīng)粗針穿刺活檢病理證實(shí)為良性。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)乳暈切口 67例腫物可推向乳暈區(qū)，采用環(huán)乳暈切口。術(shù)前根據(jù)乳腺彩超及腫物位置、大小等設(shè)計(jì)切口大小及位置并做標(biāo)記，切口長(zhǎng)1～3.5 cm，注意環(huán)乳暈切口長(zhǎng)度一般不超過(guò)乳暈周徑的一半，過(guò)多易造成乳暈乳頭缺血壞死。術(shù)區(qū)消毒鋪單后0.5%利多卡因+1/200 000腎上腺素(無(wú)高血壓病者)局部浸潤(rùn)麻醉。按術(shù)前設(shè)計(jì)切口位置切開皮膚、皮下組織，于乳腺被膜表面潛行銳性分離至腫物處，此時(shí)助手將腫物最大限度推向乳暈區(qū)并固定，于腫物距乳腺被膜最表淺處放射狀切開乳腺被膜及表面腺體，此方法同傳統(tǒng)的皮膚放射狀切口一樣能減少對(duì)乳管的損傷，對(duì)有生育哺乳要求的女性尤為重要。切除腫瘤時(shí)應(yīng)切除其周圍少量的正常組織，以防殘留的包膜組織導(dǎo)致復(fù)發(fā)，徹底止血后縫合腺體。若腫物多發(fā)，需要術(shù)前標(biāo)記腫物位于體表部位，由遠(yuǎn)及近逐個(gè)切除。5-0可吸收線縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.2 乳房下皺襞切口 19例腫物位于乳房下象限近周邊或腫物位于乳腺基底部靠近胸大肌筋膜，腫物多發(fā)散在于各個(gè)象限，采用乳房下皺襞切口，切口長(zhǎng)2～5 cm。術(shù)前根據(jù)乳腺彩超及腫物位置、大小等設(shè)計(jì)切口大小并于乳房下皺襞處做標(biāo)記，根據(jù)乳腺彩超提示于乳房表面標(biāo)記出腫物的體表位置。術(shù)區(qū)消毒鋪單后0.5%利多卡因+1/200 000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)腫物位置必要時(shí)可加術(shù)側(cè)肋間神經(jīng)阻滯麻醉。按術(shù)前設(shè)計(jì)切口位置切開皮膚、皮下組織，進(jìn)入乳房后間隙，乳房后間隙為一潛在性腔隙，較疏松，鈍性分開后止血，按體表標(biāo)記探查腫瘤位置，根據(jù)乳頭位置于腫物處放射狀切開腺體，避免損傷乳管，根據(jù)患者年齡及哺乳情況行單純腫物切除或腫物及周邊部分腺體切除，由遠(yuǎn)及近逐個(gè)切除?？p合切開的腺體，仔細(xì)止血后于乳房后間隙放置負(fù)壓引流管1根引流，縫合皮下組織。5-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后彈力胸套壓迫固定，待引流液減少后拔出引流管。

1.2.3 乳房腋緣切口 12例乳房外上象限腫物，可向腋窩推動(dòng)，采用乳房腋緣切口，切口長(zhǎng)2.5～5 cm，手術(shù)過(guò)程與乳房下皺襞切口相同。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～98 min，平均58.6 min;術(shù)中出血量10～100 ml，平均45 ml。術(shù)后病理:乳腺腺纖維瘤36例，乳腺纖維腺瘤61例，乳腺癌1例，該例患者二次手術(shù)行乳腺癌改良根治術(shù)，再送病理剩余乳腺組織未找到癌細(xì)胞，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/9。切口均甲級(jí)愈合。96例術(shù)后瘢痕不明顯，2例術(shù)后瘢痕明顯(患者為瘢痕體質(zhì))，雙乳對(duì)稱，乳暈感覺(jué)正常，無(wú)哺乳障礙。

3 討論

乳腺纖維腺瘤是臨床上最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤，9% ～10%女性患有纖維腺瘤，其中多發(fā)占10% ～15%［2］，外上象限是纖維腺瘤的好發(fā)部位。乳腺纖維腺瘤雖屬良性，但有惡變的可能，據(jù)報(bào)道乳腺良性腫瘤患者100個(gè)人中有1人會(huì)惡變［3］，故一旦發(fā)現(xiàn)建議手術(shù)切除，但應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī):對(duì)于年齡較小的未婚女性或≤35歲的已婚女性，瘤體≤1 cm時(shí)應(yīng)以臨床觀察為主或采用保守治療;如果瘤體＞3 cm、生長(zhǎng)速度較快應(yīng)立即手術(shù)治療;已婚年輕女性腺瘤在1 cm以上，宜在妊娠前手術(shù)［4］。對(duì)于年齡較小的未婚乳腺纖維腺瘤患者，藥物治療效果不佳，手術(shù)亦是唯一有效的治療。

傳統(tǒng)治療方法為乳房放射狀切口切除瘤體，常在乳房皮膚上遺留下手術(shù)瘢痕，尤其是多發(fā)纖維腺瘤常遺留多處瘢痕，易造成左右乳房不對(duì)稱，嚴(yán)重影響乳房美觀。我們根據(jù)腫瘤位置不同采取不同切口，達(dá)到美學(xué)和功能保留的最佳結(jié)合，取得滿意效果。本法優(yōu)點(diǎn):手術(shù)瘢痕隱蔽，外觀看不見(jiàn)明顯瘢痕;乳房無(wú)變形;組織損傷小，最大限度保護(hù)了腺體及乳管。手術(shù)要求盡量減少手術(shù)瘢痕以及切口區(qū)硬結(jié)，預(yù)防積乳發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期治療，可以有效防治感染的發(fā)生和術(shù)后并發(fā)癥。但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行充分評(píng)估，良性者采用該術(shù)式，可疑者可先進(jìn)行粗針穿刺活檢，病理為良性者入選。還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)中除非腫瘤包膜完整，界限清楚，能沿腫瘤四周整個(gè)切除腫瘤，否則應(yīng)在距腫瘤0.5～1 cm 處切除，以防殘留［5］。②切開腺體采用放射狀切口，盡量避免損傷乳管，對(duì)有生育哺乳要求的女性尤為重要。③乳房是女性性反應(yīng)器官之一，乳頭感覺(jué)對(duì)女性來(lái)說(shuō)也很重要，若術(shù)后患者乳頭感覺(jué)減退甚至缺失多數(shù)可能為術(shù)中過(guò)度牽拉等使神經(jīng)末梢損傷所致，應(yīng)避免。

1 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.3.

2 吳祥德，董守義，主編.乳腺疾病診治.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.224.

3 陳 非，梅 偉.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥103例分析.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(3):348 －351.

4 鄧 殿.手術(shù)治療乳腺纖維瘤38例臨床分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(2):103.

5 田 丹，孫 權(quán).158例乳腺纖維瘤的美容手術(shù)體會(huì).臨床外科雜志，2007，11:784.