張松 藥晉成

觀察自2005年1月至2010年12月收治年齡在18～55歲的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者46例，實施保乳手術，術后進行包括化療、放療、內分泌治療、心理干預在內的綜合治療，取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例均為女性，年齡18～25歲4例，26～55歲42例，平均39歲。有月經，腫瘤直徑≤1.0 cm 7例，1.0～3.0 cm 30例，3.0 cm以上9例。腫瘤均為單發(fā)。發(fā)病部位外上象限23例，外下象限8例，內下象限3例，內上象限12例。

1.2 診斷 46例患者均在乳腺?？崎T診就醫(yī)，主訴乳腺出現(xiàn)了不隨月經周期變化而變化的包塊，疼痛感不明顯，有的是在單位體檢時發(fā)現(xiàn)的，有的是自己發(fā)現(xiàn)的。部分患者術前用活檢針穿刺明確，部分患者術中冰凍切片明確，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期，術后所有標本全部進行病理診斷，浸潤性導管癌32例(32/46)，其次為浸潤性小葉癌14例(14/46)。

1.3 手術適應證 本組手術指征主要包括以下幾個方面:①單個病灶，邊界相對清楚。②腫瘤及腫瘤邊緣不在乳頭和乳暈區(qū)域，手術時可以較好保留乳頭及周圍皮膚，保障乳房外觀。③患者有保留乳房的意愿，且有條件長期跟蹤隨訪者。

1.4 手術方法 保乳術主要有局部腫塊切除、腺段切除和象限切除。本組46例實行的具體手術方法是:患者平臥位，在乳房表面皮膚上標記出乳腺腫瘤所在位置，用畫線筆在距腫瘤邊緣2 cm外周做點狀標記，以腫瘤為中心做梭形切口，取出腫瘤及周圍組織，標本離體后，先肉眼觀察腫塊上下左右距切緣是否有1 cm。然后送快速冰凍切片病理檢查，切緣明確為隱性，另取切口行腋窩淋巴結清掃，術后大體標本常規(guī)作免疫組化指標檢查。

1.5 術后綜合治療方法

1.5.1 輔助化療 輔助化療是指術后的全身化療。目前對Ⅰ期患者術后做輔助化療尚有爭議，但對Ⅱ期以上(含Ⅱ期)作化療已被公認。我們采用CMF方案對全部46例病例進行了化療。

1.5.2 放射治療 放射治療對保乳手術的作用無庸置疑。有許多隨機研究認為輔助放療可以減少局部復發(fā)。本組46例均行術野，腋窩，鎖骨上區(qū)，內乳淋巴結(腫塊位于內側者)區(qū)域照射。

1.5.3 內分泌治療 Mayer等認為HER2過度表達是乳腺癌抗拒不含阿霉素的輔助化療的預測因子。很顯然，影響內分泌治療的因素除ER狀態(tài)外，HER2的過度表達也是內分泌治療的不敏感因子。三苯氧胺(TAM)是目前對ER陽性者進行輔助性內分泌治療的第一選擇。本組46例中有34例ER陽性患者，我們對其中31例進行了TAM治療(3例患者因為還未生育，不同意內分泌治療)，服用時間2～3年，復發(fā)2例，無1例死亡。絕經后用芳香化酶抑制劑治療，本組其余12例ER陰性者未進行TAM內分泌輔助治療。

1.5.4 心理干預治療 乳腺癌對中青年患者的心理健康損傷程度重于老年人［1］。由于對自己女性外形的重重顧慮，即使中青年女性接受乳腺癌保乳手術后，仍然可能產生較老年人更加嚴重的焦慮和憂郁癥狀。我們對精神癥狀比較突出的8例患者請精神心理科的醫(yī)生進行了干預。她們主要采用訪談方式，結合放松行為訓練取得了較好效果。

2 討論

近年來，女性乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且日趨年輕化，已經躍居我國城市女性惡性腫瘤的首位或第2位，是危害女性身心健康的重要疾患之一。乳腺癌的治療也由傳統(tǒng)的根治術發(fā)展至當今的綜合治療，由單純的解剖學轉變?yōu)榉仙鐣?心理-生物學的觀點的新的治療模式。綜合治療不僅提高了治療效果，更重要的是有助于患者的身心健康，提高了中青年女性患者的生活和生存質量。

保乳術與全乳根治術或改良根治術相比，局部復發(fā)率、無瘤生存率和總生存率基本相同。雖然保乳手術可以取得良好的療效，但不是每例患者均適合做保乳手術。保乳手術適宜于0～Ⅱ期的乳腺癌患者，要求為單發(fā)腫瘤，且距乳暈區(qū)2 cm以上［2］;對有遠處轉移病例、多發(fā)腫瘤及腫瘤靠近乳頭部患者不宜使用［3］，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一。

由于越來越多的女性因為疾病和篩選被早期診斷，乳腺癌的存活率越來越高。研究發(fā)現(xiàn)乳房切除是引起35～54歲之間的婦女發(fā)生心理疾病甚至導致死亡的重要原因［4］。

乳腺癌的診斷、治療及生存挑戰(zhàn)都可能增加患者焦慮水平，由此導致的心理性問題可能影響腫瘤進展。因此心理調節(jié)在目前被認為是最有前景的治療手段之一。因此，如能將術前和術后的心理干預作為中青年乳腺癌患者臨床護理工作中的常規(guī)項目進行，將收到更好的治療效果。

［1］曹月輝，謝淑麗，黃玉英，等.中青年與老年乳腺癌患者心理健康狀況的調查分析.中國實用醫(yī)藥，2009，4(1).

［2］李金鋒.乳腺癌保乳治療及其應注意的問題.中國腫瘤，2007，16(10):761-763.

［3］左文述，徐忠法，劉奇.現(xiàn)代乳腺腫瘤學.濟南:山東科學技術出版社，2006:384-388.

［4］Bordeleau L，Szalai JP，Ennis M，et al.Quality of life in a randomized trial of group psychosocial support in metastatic breast cancer:overall effects of the intervention and an exploration of missing data.J Clin Oncol，2003，21(10):1944-1951.