黃艷青 凌玉芳 黃秋環(huán) 黃梅雪

直腸癌是包括齒狀線至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤［1］，直腸癌在我國占消化道癌腫的第3位，對低位直腸癌行Mile's術(shù)，作永久結(jié)腸造口是目前公認(rèn)的一種有效的治療手段［2］。該手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者原有的排便方式改變，使其身心健康以及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因而如何幫助他們順利度過手術(shù)期，恢復(fù)健康，適應(yīng)新的生活方式，尤為重要。因此，我們對43例低位直腸癌患者的圍手術(shù)期進(jìn)行健康教育，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2011年11月我科共收治低位直腸癌患者43例，直其中男27例，女16例，年齡19～79歲，平均53歲。病程2～10個月，術(shù)前電子結(jié)腸鏡檢查、取活檢病理檢查確診。其中27例為中等分化腺癌，8例高分化腺癌，5例粘液腺癌，3例未分化癌。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 直腸患者除了對腫瘤有恐懼心理外，對Mile's手術(shù)將排糞口移至左下腹壁，引起的大便習(xí)慣改變、異味、自卑感更易使患者產(chǎn)生焦慮。本組資料中，在患者了解自己病情的情況下，焦慮的發(fā)生率為97.67%。這些不良情緒直接影響患者的治療及預(yù)后。責(zé)任護(hù)士在患者入院后有計劃地給予綜合性心理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容:①應(yīng)激處理干預(yù):尊重患者的知情權(quán)和滿足患者的知情需求［3］，在征得家屬同意后將病情告知患者，同時幫助患者接受并面對現(xiàn)實，配合治療、護(hù)理。②認(rèn)知教育干預(yù):根據(jù)患者不同的文化層次和對疾病認(rèn)知程度，向患者、家屬傳授直腸癌相關(guān)知識，教育內(nèi)容包括病因、治療方法及效果，目前手術(shù)治療水平，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防方法，術(shù)后造口對生活各方面的影響等。③心理支持干預(yù):責(zé)任護(hù)士要熱情、和藹、耐心細(xì)致地解答患者的各種疑問，使患者增強治病信心。同時，讓患者家屬共同參與，給予更多的照顧與關(guān)愛，盡可能滿足患者的需求，為患者給予周到的生活照顧讓患者感到滿意。

1.2.2 術(shù)前造口健康教育 術(shù)前1～3 d給每位患者發(fā)放一本《腸造口護(hù)理手冊》，該手冊從造口基本常識、造口護(hù)理用品、發(fā)生這種情況時怎么辦、為了充滿信心的生活及灌洗排便法等五個方面對造口患者普遍存在的問題給予解惑答疑。責(zé)任護(hù)士結(jié)合圖片、模型、實物向患者介紹造口的部位、功能及有關(guān)知識。同時反復(fù)多次強調(diào)腸造口術(shù)雖然會給患者在生活護(hù)理上增添一些麻煩，但只要患者對造口有充分的了解，掌握自我護(hù)理的方法，一定能應(yīng)對自如，術(shù)后重返工作崗位及日常生活社交圈子，使患者同意接受永久性人工肛門的治療方案。

1.2.3 術(shù)前造口體表位置評估的健康教育 告知患者:術(shù)前選擇造口的最佳位置是提高患者造口自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的重要因素［3］。并選擇恰當(dāng)時間告知患者選擇造口位置是根據(jù)疾病、手術(shù)方式、個體差異而定。醫(yī)生將在術(shù)前1 d備皮、洗澡后，讓患者取平臥位，選擇患者自我護(hù)理方便和醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為最佳位置，用耐擦、耐水的油性記號筆在造口處作好體表標(biāo)識。讓患者在取不同體位:半臥位、坐位、站立位、蹲位，患者都能看清造口。

1.2.4 術(shù)后引流管的健康教育

1.2.4.1 術(shù)后留置尿管的健康教育 由于手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大，往往都有不同程度地?fù)p傷盆腔內(nèi)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)、盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)，引起術(shù)后膀胱排尿功能障礙［4］。責(zé)任護(hù)士告知患者術(shù)后將留置尿管1～2周，期間注意膀胱排尿功能的訓(xùn)練，在術(shù)后第一天指導(dǎo)患者每2～3 h夾管排尿，術(shù)后第二、三天讓患者自覺有尿意時給予開放尿管排尿，同時囑患者收緊腹肌以增加腹壓做排尿動作，排尿完畢夾畢尿管以訓(xùn)練膀胱充盈能力，當(dāng)患者自覺有尿意排放尿量為300～350 ml時給予拔除尿管，經(jīng)訓(xùn)練本組病例一般術(shù)后7～10 d拔除尿管，除2例拔除管后重新留置尿管1周外，其他均能自行解小便。

1.2.4.2 骶前腔引流管的健康教育 骶前腔是直腸癌根治術(shù)遺留的殘腔，創(chuàng)面大，滲血液多，容易感染。行直腸癌Miles術(shù)后常規(guī)放置骶前引流管預(yù)防骶前腔感染，促進(jìn)傷口的愈合?；颊呋胤亢髴?yīng)妥善固定引流管，經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢，術(shù)后6 h血壓平穩(wěn)后取低坡臥位利于引流，防止受壓、堵塞、脫落，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，以便早期發(fā)現(xiàn)出血和感染。為防止切口感染，術(shù)后5～6 d指導(dǎo)患者予1:5000高錳酸鉀溶液作溫水坐浴，1～2次/d，以減輕會陰、肛門部的充血、炎癥和疼痛，有利于促進(jìn)傷口愈合。

1.2.5 結(jié)腸造口的健康教育

1.2.5.1 保持造口周圍皮膚清潔結(jié)腸造口一般術(shù)后2～3 d開放，開放早期大便呈水樣或稀糊狀便，次數(shù)較多，使用生理鹽水或溫水清潔造口周圍皮膚，再用脫脂吸水敷料擦干后，使用一次性一片式透明造口袋，下方為開口型，當(dāng)腸內(nèi)容物、分泌腸液或氣體積存到2/3滿時，從造口袋的下部開口處將排泄物放出，防止皮膚長期受腸內(nèi)容物、分泌腸液的侵漬而造成皮炎、皮膚糜爛。護(hù)士在每次更換人工肛造口袋時進(jìn)行敘述操作步驟，讓患者觀看及復(fù)述，患者體力恢復(fù)后在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行造口袋自我護(hù)理操作訓(xùn)練。

1.2.5.2 結(jié)腸造口黏膜的觀察 術(shù)后24～48 h應(yīng)注意局部黏膜的顏色，造瘺口黏膜正常顏色呈肌肉樣紅，表示造口健康成活，若造口處疼痛明顯并伴有造口黏膜變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等改變，則提示黏膜血供障礙，考慮是否有腸缺血、腸壞死情況，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理措施。

1.2.5.3 結(jié)腸造口狹窄的觀察 腹壁切口太小，腸端血供給不足，傷口感染后形成瘢痕是造成狹窄的因素，一般術(shù)后10 d開始給予擴(kuò)肛。方法:食指戴指套用伸入肛門內(nèi)4 cm左右，1～2 min/次，每日擴(kuò)肛一次，責(zé)任護(hù)士示范2～3次后指導(dǎo)患者自我操作，并告知插入手指時，切勿粗暴過深，防止腸穿孔。

1.2.6 出院指導(dǎo)

1.2.6.1 保持生活、飲食規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，以防腹瀉，進(jìn)易消化少渣的飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過稀和含粗纖維過多的食物，以豆制品、蛋、魚為好。

1.2.6.2 堅持?jǐn)U肛，每周1～2次，持續(xù)2～3個月;循序漸進(jìn)增加活動量，一個月后逐漸恢復(fù)日?；顒樱?個內(nèi)避免使腹內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽、提重物等，以防人工肛的結(jié)腸黏膜脫出。

1.2.6.3 定期復(fù)查囑患者每個月回院復(fù)查，半年后每3～6個復(fù)查一次，若有腹痛、腹脹及人工肛排便異常，應(yīng)按出院隨防卡的聯(lián)系方式，及時與主管醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系或就診檢查、處理。

2 結(jié)果

通過綜合性心理干預(yù)，使患者緩解或消除了焦慮不良心理，情緒穩(wěn)定，接受直腸癌Miles術(shù)永久性人工肛門的治療方案。同時對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及出院的健康教育指導(dǎo)，使患者主動參與到治療、護(hù)理的全過程中，患者出院前患者及家屬對造口有充分的了解，掌握自我護(hù)理方法。經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，43例患者均痊愈出院。

［1］王偉，章志堅，梁衛(wèi)東，等.低位腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的防治.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:815.

［2］安慧玲，劉玉芳，王蓓蓓，等.臨床護(hù)理路徑對直腸癌根治術(shù)患者健康教育的應(yīng)用研究.河北醫(yī)藥，2010，32(14):1962.

［3］Basse L，Jahobsen D H，Billesbolle P，et al.Colostomy closure after hartmann's procedure with fast-track rehabilitation.Dis Colon Rec-tum，2002，45(12):1661-1664.

［4］邱英，張玉.直腸癌Miles術(shù)后膀胱功能恢復(fù).職業(yè)與健康，2006，22(6):461.