蔣能孟 胡鄧迪

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院普外2科，慈溪 315300)

1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院的Delaitre成功完成世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)，目前LS已成為常規(guī)的腹腔鏡實(shí)體臟器切除術(shù)之一，主要用于需行脾切除的血液病、脾臟良性腫瘤及門脈高壓癥的脾腫大等。對(duì)于外傷性脾破裂，由于腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致術(shù)野不清、術(shù)中顯露困難及容易導(dǎo)致大出血等原因，LS的應(yīng)用受到限制。隨著腔鏡技術(shù)的提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，急診LS成為可能。我院2010年11月～2012年3月因外傷性脾破裂行急診LS 20例，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例。年齡19～55歲，平均32歲。致傷原因:交通意外傷13例，高空墜落傷2例，鈍器傷5例。合并左腎挫傷3例，左肋骨骨折6例。外傷至入急診室時(shí)間30～90 min，入院時(shí)血壓 80～100/50～70 mm Hg，心率 90～120次/min，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，其中3例血壓＜90/60 mm Hg，心率110～120次/min，經(jīng)快速輸血、擴(kuò)容抗休克后調(diào)整血壓至基本正常范圍。就診時(shí)均有腹痛，其中上腹痛8例，左季肋區(qū)疼痛12例，伴腹膜刺激征12例。均有失血表現(xiàn)，入院時(shí)血紅蛋白70～95 g/L。通過急診床邊彩色多普勒超聲初步確診為脾破裂或脾包膜下血腫。13例腹腔穿刺陽性;其余7例在生命體征穩(wěn)定的前提下行腹部CT檢查，明確診斷，其中2例考慮包膜下出血，且腹腔積液不明顯，生命體征穩(wěn)定，予以保守治療，經(jīng)止血、補(bǔ)液、輸血等積極對(duì)癥治療24～48 h后血壓持續(xù)維持在90/60 mm Hg左右，復(fù)查腹部CT發(fā)現(xiàn)脾臟血腫增大，腹腔積液增多，急診手術(shù)。本組除保守治療2例外，其余均在入院45～60 min完成所有術(shù)前準(zhǔn)備送入手術(shù)室行急診手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)B超和(或)CT確診脾破裂需行手術(shù)治療;②生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無嚴(yán)重低血壓，或經(jīng)過快速補(bǔ)液、擴(kuò)容能維持血壓正?；蛏云?③無多發(fā)肋骨骨折，無脊柱骨盆骨折;④無全麻禁忌證。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉，改良截石位［1］，患者仰臥，雙下肢分開，左側(cè)抬高45°，術(shù)者立于患者兩腿之間，扶鏡助手立于患者右側(cè)，第2助手立于左側(cè)。

建立氣腹及操作孔:臍下緣做一小切口，置入10 mm trocar，建立 CO2氣腹，壓力 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，插入 30°腹腔鏡，探查腹腔，12 mm主操作孔在左鎖骨中線肋緣下，10 mm及5 mm操作孔分別位于劍突下及左腋前線肋緣下。

腹腔探查:建立氣腹后置入腹腔鏡探查，脾損傷明確，有活動(dòng)性出血但不十分兇猛(若出血十分兇猛，建議中轉(zhuǎn)開腹或行手助腹腔鏡)。

脾的游離及切除:①脾結(jié)腸韌帶離斷:經(jīng)主操作孔置入腹腔鏡專用超聲刀切斷部分結(jié)腸脾曲與側(cè)腹壁的附著處，以無損傷抓鉗或扇形牽開器向上托起脾臟，可以較容易地顯露出脾結(jié)腸韌帶，以超聲刀可以順利切斷，遇明顯粗大的血管時(shí)加用5 mm Hem-o-lok夾閉。②離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶:托起脾臟翻向內(nèi)側(cè)以顯露脾腎韌帶、脾膈韌帶，用超聲刀逐步離斷。③離斷脾胃韌帶:向外上托起脾臟，顯露出脾胃韌帶，用超聲刀離斷，胃短血管近胃?jìng)?cè)斷端輔以鈦夾或合成夾結(jié)扎，注意勿傷及胃壁。④離斷脾蒂:向上托起脾臟，清楚顯露脾蒂，根據(jù)脾蒂類型選擇離斷方法。18例脾血管主干在脾門處分出2支(集中型)或多支(分散型)終末血管，為一級(jí)脾蒂，直接應(yīng)用Endo-GIA閉合離斷脾血管主干，即一級(jí)脾蒂離斷法［2］;2例終末血管進(jìn)入脾臟，支配脾葉，為二級(jí)脾蒂，終末血管分別用Hem-o-lok閉合離斷，即二級(jí)脾蒂離斷法。術(shù)中注意推開胰尾，避免胰腺損傷。⑤脾臟取出:將主操作孔擴(kuò)大至3 cm，將脾臟置入標(biāo)本袋后分解成數(shù)小塊，經(jīng)此切口全部取出。⑥放置引流:關(guān)閉小切口，重建氣腹，再次探查，未見異常情況后于脾窩放置腹腔引流管1根，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組20例急診LS均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡。脾臟損傷程度按照2000年9月天津第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］:Ⅰ級(jí)，脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm;Ⅱ級(jí)，脾裂傷總長(zhǎng)度 ＞5.0 cm，深度 ＞1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損;Ⅲ級(jí)，脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級(jí)，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。本組Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)5例。根據(jù)脾蒂類型，18例使用Endo-GIA行一級(jí)脾蒂離斷，2例使用10 mm Hem-o-lok夾閉脾蒂血管行二級(jí)脾蒂離斷完成脾臟切除。手術(shù)時(shí)間80～180 min，平均110 min。術(shù)中腹腔內(nèi)有出血約 700～2500 ml，平均1300 ml(以術(shù)中負(fù)壓吸引器內(nèi)血量計(jì)算)。術(shù)中輸血量(8例為自體血回輸)600～1200 ml，平均750 ml。術(shù)后均恢復(fù)順利，無繼發(fā)感染、胃漏、胰漏、再出血等并發(fā)癥，術(shù)后48～72 h肛門排氣，開始進(jìn)食。術(shù)后72 h內(nèi)腹腔引流管引流出淡血性液體約150 ～300 ml，4～5 天后引流液 ＜20 ml，復(fù)查引流液淀粉酶無明顯異常，拔除腹腔引流管。術(shù)后7天切口Ⅰ期愈合，拆線出院。20例術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者10天基本恢復(fù)正常生活，15～45天恢復(fù)正常工作，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LS是近20年發(fā)展起來的新技術(shù)，處于不斷完善階段，手術(shù)難度較大，與傳統(tǒng)的開腹脾切除手術(shù)(open splenectomy，OS)相比，LS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，因而日益受到重視。李永雙等［4］的研究表明，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，反應(yīng)強(qiáng)度較輕。由于LS的技術(shù)要求較高，對(duì)外傷性脾破裂采用LS治療更具有挑戰(zhàn)性。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)及操作技術(shù)的日趨成熟，LS適應(yīng)證的范圍不斷拓寬。據(jù)梁春水［5］報(bào)道，LS尤其對(duì)多數(shù)選擇脾手術(shù)的兒童安全、有效。

3.1 急診LS的適應(yīng)證

因脾外傷需行脾切除的病人為急癥，治療上常需爭(zhēng)分奪秒，故采用LS治療外傷性脾破裂更具挑戰(zhàn)性。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)［6］，我們認(rèn)為急診LS的適應(yīng)證:①入院時(shí)生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無嚴(yán)重低血壓;②術(shù)前經(jīng)腹部彩超或CT確診脾破裂，經(jīng)非手術(shù)治療無效;③以脾損傷為主，無嚴(yán)重的胸部外傷(多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?，無脊柱、骨盆、四肢骨折，不影響術(shù)中體位的選擇及變換;④無其他器官和系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥;⑤遲發(fā)性脾破裂。

3.2 手術(shù)體位選擇

手術(shù)體位對(duì)于LS順利進(jìn)行起到重要作用［7］。良好的體位對(duì)于脾周韌帶及組織的顯露很有幫助。我們先后采用仰臥位、右側(cè)臥位，至最后采用改良截石位。我們認(rèn)為改良截石位是進(jìn)行LS的最佳體位。仰臥位時(shí)脾臟深陷脾窩，脾臟的膈面顯露極為困難，雖然利用撥棒深入脾的膈面可將脾挑起，但挑起有限，若用力過度，則可能造成膈背面韌帶甚至脾蒂撕裂出血;右側(cè)臥位雖可較為滿意地顯露脾周韌帶，但體位難以向仰臥調(diào)整，當(dāng)脾周韌帶處理完畢后，脾由于重力作用便會(huì)向右側(cè)垂下，導(dǎo)致脾蒂處理困難，且易損傷周圍胃、結(jié)腸和胰尾等組織;而改良截石位可較滿意地顯露脾的膈背面及脾胃韌帶和脾蒂，使手術(shù)安全方便。

3.3 脾蒂的處理

腹腔鏡脾切除手術(shù)的關(guān)鍵是脾蒂的處理。脾蒂處理不善，造成術(shù)中大出血，是中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因之一［8］。Michels［9］將脾門血管分為分支型和主干型，分支型占70%，主干型占30%。如果脾蒂寬度占脾內(nèi)側(cè)表面的25% ～33%，提示可能為主干型，脾動(dòng)脈一般在距脾門4 cm內(nèi)發(fā)出分支，分支數(shù)量3～4支;如果脾蒂寬度占脾內(nèi)側(cè)表面的75%以上，提示可能為分支型，此類型的脾動(dòng)脈在遠(yuǎn)離脾門時(shí)就發(fā)出分支進(jìn)入脾門，分支數(shù)量較多。在行急診LS時(shí)，手術(shù)過程中用超聲刀進(jìn)行脾門部的分離解剖，能有效地剝離血管周圍脂肪組織而不損傷血管［10］，盡量采用銳性離斷，防止撕裂脾包膜致大出血［11］。我們根據(jù)脾蒂分型，18例應(yīng)用Endo-GIA施行一級(jí)脾蒂離斷，2例用Hem-o-lok施行二級(jí)脾蒂離斷，均取得成功。使用Endo-GIA釘合器離斷脾蒂應(yīng)計(jì)算好空間位置和脾蒂寬度，選用合適的釘合器一次放入并擊發(fā)，擊發(fā)Endo-GIA釘合器前適當(dāng)延長(zhǎng)閉合時(shí)間，防止斷面閉合不緊引起出血［12］。

3.4 LS并發(fā)癥的預(yù)防

LS中處理脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾膈韌帶時(shí)要保持一定的張力，且需稍靠近脾臟，切勿損傷結(jié)腸、胃及膈肌，否則可導(dǎo)致延遲性胃穿孔及結(jié)腸穿孔;若脾門解剖不充分，未留出充分的距離，直接應(yīng)用Endo-GIA切割閉合器離斷脾門，容易導(dǎo)致胰尾部及胃壁損傷，形成胰漏或胃漏、出血。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁有損傷，應(yīng)用3-0可吸收線行胃壁修補(bǔ);若懷疑胰尾損傷，應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹胰腺尾部。手術(shù)結(jié)束時(shí)在脾窩均應(yīng)放置腹腔引流管，必要時(shí)放置雙套管，方便引流積液及創(chuàng)面滲血，同時(shí)可以觀察有無胃漏、胰漏等，必要時(shí)可沖洗引流。

綜上所述，LS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床時(shí)間早、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，雖然具有一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)，但只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及相應(yīng)的腹腔鏡器械，同時(shí)根據(jù)患者具體情況制定治療方案，遵循治療外傷性脾破裂的基本原則［13］，急診LS治療外傷性脾破裂是安全、可行的。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，急診LS的應(yīng)用前景會(huì)越來越寬廣。

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