劉向陽 陳 磊 李洪濤 尹 亮

(河北醫(yī)科大學附屬滄州市中心醫(yī)院小兒外科，滄州 061001)

腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的體會

劉向陽 陳 磊 李洪濤 尹 亮

(河北醫(yī)科大學附屬滄州市中心醫(yī)院小兒外科，滄州 061001)

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生兒期最常見的消化道畸形之一。1991年美國Alain等報道經(jīng)腹腔鏡進行幽門環(huán)肌切開術(shù)獲得成功［1］以來，國內(nèi)外不斷有這方面的報道，現(xiàn)在已成為治療CHPS的經(jīng)典手術(shù)方法。2008年12月～2011年12月，我院應(yīng)用腹腔鏡治療CHPS 56例，現(xiàn)將治療的體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男35例，女21例。年齡18～46 d，平均29.2 d。體重2.8 ～4.7 kg，平均3.3 kg。均表現(xiàn)為進行性加重的嘔吐，嘔吐物中不含有膽汁，嘔吐后仍進奶，大便少，體重不增或有下降。查體上腹部稍膨隆，可見胃型及蠕動波。仔細觸診49例于右上腹或中上腹可觸及橄欖形質(zhì)硬腫塊，7例未能觸及。56例均行 B超檢查，53例幽門肌厚度≥4 mm(4.0～5.1 mm)，且幽門管長度≥14 mm(14 ～21 mm);余3例體檢均未觸及包塊，B超檢查幽門肌厚度分別為3.8、3.8和 3.9 mm，幽門管長度分別為14、15和14.6 mm，懷疑有 CHPS可能，采取抗炎補液治療1周［2］，但嘔吐癥狀未緩解，后均行B超復(fù)查，其中前2例幽門肌厚度增至4.2 mm和4.1 mm，幽門管長度為14.3 mm和16 mm，另1例B超未有變化，行上消化道造影:胃擴大，胃排空延遲，胃蠕動增強，幽門管細長呈“線樣征”，考慮CHPS。合并肺炎4例，水電解質(zhì)失衡16例，營養(yǎng)不良8例。合并腹股溝斜疝及鞘膜積液13例。

本組選擇腹腔鏡手術(shù)的標準:患兒家長同意應(yīng)用腹腔鏡手術(shù);體重≥2.5 kg;術(shù)前的合并癥已基本糾正;無明顯心、腦、肺部疾患。

1.2 方法

無合并癥者入院72 h內(nèi)手術(shù)治療。有合并癥者給予抗炎，輸新鮮血漿、白蛋白，糾正電解質(zhì)失衡，待基本治愈后手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)置胃管吸凈胃內(nèi)容物。氣管插管全麻后，擠壓膀胱排凈尿液，不常規(guī)保留導尿管。仰臥位，頭高足低稍向左側(cè)傾斜。于臍孔左緣弧形切口4 mm，開放式置入5.5 mm trocar并縫線固定［3］，CO2氣腹壓 6 mm Hg。置入 30°5 mm小兒腹腔鏡，于兩側(cè)肋緣下腋前線用尖刀各戳一個2 mm小孔，不置trocar，右側(cè)放入無損傷抓鉗固定十二指腸球部，向外側(cè)和后方稍用力并向下稍旋轉(zhuǎn)抓鉗可更好地固定和顯露幽門前壁無血管區(qū)，左側(cè)放置幽門切開刀和幽門分離鉗。切開刀接近幽門時伸出刀頭，于幽門前壁無血管區(qū)自十二指腸端向胃端切開漿肌層，用幽門分離鉗插入肌層切口分開所有肌層使黏膜全部膨出。如有局部出血，可用含有凝血藥物的細紗布條壓迫止血。胃管內(nèi)注氣，查黏膜無破潰穿孔，去除操作器械，排除CO2，拔除trocar，縫合臍孔左緣切口的腹膜和腱膜層。兩側(cè)切口各縫合一針。合并斜疝和鞘膜積液者術(shù)中未予處理。

2 結(jié)果

手術(shù)時間15～72 min，平均23 min。1例幽門黏膜胃端分離鉗分離時穿孔，可見有膽汁樣液體溢出，中轉(zhuǎn)開腹修補。1例十二指腸球部因鉗夾過力使?jié){肌層撕裂，未予處理。1例術(shù)后第1天哭鬧時臍部切口大網(wǎng)膜疝出，鎮(zhèn)靜后還納大網(wǎng)膜縫合切口。此3例均為開展手術(shù)前13例出現(xiàn)，均治愈。術(shù)后第2天開始進奶，由5 ml開始，2 h一次，逐漸增加喂養(yǎng)量。術(shù)后住院時間3～7 d，平均4 d?？傋≡簳r間6～12 d，平均8 d。56例術(shù)后全部以電話方式隨訪，隨訪時間2個月～3年，平均19個月。均進食可，無嘔吐。營養(yǎng)狀況和同齡兒相近。

3 討論

通過本組56例手術(shù)，我們的經(jīng)驗如下:

新生兒的腹腔容積很小，6 mm Hg氣腹壓的注氣容量0.1～0.2 L。術(shù)前置胃管吸凈胃內(nèi)容物，仰臥位頭高足低稍向左側(cè)傾斜，擠壓膀胱排空尿液，可達到增大手術(shù)視野的目的。

幽門的固定和顯露對手術(shù)順利進行十分關(guān)鍵。我們用無損傷抓鉗向外側(cè)和后方稍用力，并向下稍旋轉(zhuǎn)，既可充分顯露幽門，又使幽門切開和分離肌層時用力均勻［4］。

腹壁戳孔大小適宜，太大容易漏氣，造成腹壓變化大，手術(shù)視野顯露困難，影響手術(shù)。

對并發(fā)癥的分析:①1例十二指腸漿肌層撕裂，是助手應(yīng)用抓鉗鉗夾十二指腸球部時過于追求幽門的固定和顯露，用力過大，幸好無黏膜破潰，術(shù)后恢復(fù)良好。因此，十二指腸壁較薄，應(yīng)注意掌握力度。②1例幽門近胃端黏膜破潰穿孔，原因在于幽門切開位置強調(diào)無血管區(qū)，過于向下旋轉(zhuǎn)，使幽門近胃端形成一凹陷，幽門刀切開不順利，幽門分離鉗下壓分離，用力過大使黏膜破潰穿孔。此后注意了切開的部位，切開及分離均很順利，未再出現(xiàn)此種情況。③1例術(shù)后大網(wǎng)膜疝出，是由于臍部切口的腹膜和腱膜未予縫合，患兒哭鬧時腹壓增加。給予鎮(zhèn)靜后還納大網(wǎng)膜，全層縫合切口治愈。所以臍孔處腱膜一定要縫合。兩側(cè)切口較小可不縫合肌層。此3例并發(fā)癥均為早期病例，注意后未再發(fā)生。

腹腔鏡治療幽門肥厚微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小。隨著操作技巧和熟練程度的不斷提高，安全性和可靠性更有保障。

1 李 龍，李索林.小兒腹腔鏡手術(shù)圖解.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2005.75.

2 李 欣，邵劍波.兒科影像診斷必讀.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.415.

3 於林軍，羅春芬，宋代強，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床療效比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6):508-510.

4 馬麗霜，李 龍，黃柳明，等.腹腔鏡在6月齡以內(nèi)新生兒和嬰兒疾病診斷和治療中的應(yīng)用(附279例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):770-773.

(修回日期:2012-05-28)

(責任編輯:王惠群)

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