吳華 皇甫小橋

上海市第六人民醫(yī)院關節(jié)鏡外科（上海200233）

肩袖鈣化性肌腱炎（Calcific tendinitis）是常見的引起肩關節(jié)疼痛的疾病之一。好發(fā)年齡為30～50歲，女性稍多于男性。肩袖鈣化性肌腱炎占肩關節(jié)疼痛的7%，尤以岡上肌腱炎的發(fā)病最為常見，也是形成肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷和肩關節(jié)上盂唇前后部損傷（superior labrum anterior and posterior，SLAP）的原因之一［1，2］。 病因尚不明確，爭論較大。 Codman［3］認為岡上肌腱的病變常發(fā)與肱骨大結(jié)節(jié)止點近側(cè)1cm范圍內(nèi)肌腱的血液灌注不足有關，肌腱變性后鈣質(zhì)沉積。而Uhthoff等［4］則認為鈣質(zhì)沉積與細胞介導的特殊微環(huán)境有關。Hughes等［5］通過病例分析，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合病理生理變化，將鈣化性肌腱炎分為四期：（1）鈣化前期，無癥狀的肌腱纖維軟骨的變性及軟骨細胞組織的變性。（2）鈣化物形成期，鈣化物濃度較高，呈粉筆狀?？赡軣o癥狀，也可能在休息和夜晚時，或有明顯誘因的情況下，特別是做外展動作時會出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，此時可能伴有一定程度的肩峰撞擊征。（3）鈣化物重吸收期，此期患者疼痛最為明顯，巨噬細胞及多核巨細胞等炎性細胞參與吸收過程。鈣化物形似牙膏狀，嚴重時，鈣化結(jié)晶物會突破進入肩峰下囊，引起持續(xù)的疼痛，活動受限。一般持續(xù)1～2周時間。此時可能有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。伴有血沉升高或中性粒細胞升高［6］。此時應與敗血癥和痛風相鑒別。（4）鈣化后期，與疾病損傷的愈合和修復相關，疼痛較之前減弱和穩(wěn)定，但是此時癥狀會持續(xù)幾個月，會伴有一定程度的活動受限。一般診斷較明確，也應與痛風及膿毒性關節(jié)炎等鑒別。肩關節(jié)正側(cè)位、腋位和岡上肌出口位X線片可觀察病灶大小，一定程度上觀察鈣化沉積物濃度。一部分患者可以無明顯癥狀，但X線片顯示清楚，一般此時患者處在慢性進展期。結(jié)合MRI檢查，可評估肩袖的破壞程度，據(jù)此擬定手術方案。一般治療方法很多，應根據(jù)患者情況選擇合理的治療方案。在保守治療無效的情況下，應選擇手術治療，因開放手術對患者創(chuàng)傷較大，而目前隨著關節(jié)鏡手術的成熟和手術方法的改進，關節(jié)鏡下清除鈣化物成為常規(guī)手術方法，也可在近期取得很好的治療效果。本文綜述鈣化性肌腱炎的各種治療方法研究狀況。

1 保守治療方法

有90%的患者經(jīng)保守治療后［7］效果明顯，病程呈自限性，鈣化灶吸收較好。Ogon等［8］研究結(jié)果顯示，對于部分患者，保守治療效果較好。保守治療也一直作為一線治療方法［9］。

（1）非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）治療：口服NSAIDs，根據(jù)情況選擇單用或聯(lián)合使用。對胃腸功能不良和有心血管方面疾病的患者，可根據(jù)情況選擇COX-1和COX-2類NSAIDs，也可根據(jù)情況局部涂抹NSAIDs乳膏?？删徑獠∪颂弁窗Y狀，起到對癥治療作用。對疼痛劇烈、服藥后不能緩解者，可局部注射，必要時加局麻藥物局封治療，治療時間一般10周左右，若無明顯好轉(zhuǎn)應考慮其它治療方法。

（2）超聲指導下針刺治療：常規(guī)取肩峰下明顯壓痛點為穿刺點，也可在超聲指導準確定位下，局麻成功后，換12號針進行抽吸、生理鹽水沖洗，完畢后注入地塞米松0.5 ml與利多卡因1.5 ml的混合液鎮(zhèn)痛。Yoo等［10］在超聲指導下給35例30歲患者連續(xù)行減壓及注射類固醇類藥物術，術后隨訪6個月內(nèi)，71.4%的患者癥狀明顯減輕。Zhu等［11］在超聲指導下給兩組病人進行穿刺，第一組加吸引術，而第二組只給予穿刺，發(fā)現(xiàn)在36周內(nèi)，第一組患者VAS評分顯示癥狀明顯減輕，療效優(yōu)于第二組。但該治療方法長期效果還有待觀察。

（3） 體外沖擊波治療 （extracorporeal shockwave therapy，ERST）：ERST促進鈣化性肌腱炎鈣化物的吸收，機制暫不清楚，但是研究［12］表明對其預后確實有效。相關研究表明［13，14］ERST 是值得提倡的安全的二線治療手段。Farr等［15］對患有肩關節(jié)鈣化性肌腱炎至少6個月的患者，進行高水平中能量ERST和低水平中能量ERST治療，在治療后用CMS評分、VAS評分及X線片復查治療后6周及12周情況，發(fā)現(xiàn)治療效果均明顯，兩組無差異。而 Hsu等［16］及Cho等［17］治療后X線檢查發(fā)現(xiàn)鈣化物減少為原來的57%及62%。Hearnden等［18］在前瞻性對比隊列研究中發(fā)現(xiàn)，患者在術后6周，疼痛明顯減輕，X線片顯示鈣化沉積物明顯減少。 Lee等［19］研究表明，ERST治療慢性鈣化性肌腱炎后隨訪6個月和12個月，減輕了疼痛，促進了患者功能恢復。還有其他研究［16］也在隨訪6個月和12個月后支持此觀點。雖有許多觀點支持ERST的治療效果，還有部分觀點支持高能量的 ERST 治療效果比低能量的 ERST 好［20，21］，但是最佳能量的選擇及治療的頻次選擇尚需研究，遠期治療效果也有待進一步隨訪。

（4）其他療法

①放射治療：Cho等［17］認為放射治療對患者活動的恢復有明顯幫助，但是在選擇劑量方面還有待研究。Adamietz等［22］研究低劑量的放射治療可作為術前治療，且對Farin分型三型患者療效較好。但是應了解病人的耐受程度和掌握好適應癥，遠期治療效果有待進一步觀察。

②物理治療：可鼓勵患者做適當?shù)倪\動來維持功能，但在急性發(fā)作期，疼痛劇烈時，應及時制動，避免做抬高運動，以免加劇肩袖組織的撞擊和撕裂破壞。

③高頻超聲治療：在短期內(nèi)有效，但許多文獻報道長期觀察無明顯效果，與安慰劑治療并無明顯區(qū)別。

④其他還有如434 MHZ的微波透熱療法［23］、依地酸二鈉治療［24］等療法。

2 手術治療首選肩關節(jié)鏡下鈣化灶清除術

調(diào)查顯示約有10%的患者經(jīng)保守治療無效［7］，或不能明顯減輕癥狀，應結(jié)合情況進行手術治療。

（1）開放手術：早期效果良好，但創(chuàng)傷較大，給病人帶來巨大痛苦，對三角肌的破壞較大，且一般會合并滑囊切除術。相對視野有限，很多病人無法承受6～8 cm的傷口切口，對病人功能恢復影響也較大。目前隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，手術能達到更好的治療效果，已不提倡開放手術治療。

（2）關節(jié)鏡下手術治療：對于肩部疼痛持續(xù)存在、經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上無效、影響正常工作、生活；疼痛急性發(fā)作、保守治療不能緩解；不愿接受較長時間保守治療；最近X線片示鈣化灶無明顯吸收的患者，可直接進行關節(jié)鏡手術治療。關節(jié)鏡下清除鈣化病灶有許多優(yōu)點，它不僅能縮短患者恢復時間，增進功能恢復，保證患者術后的切口美觀，而且避免了開放手術對三角肌的損害，成為治療肩袖鈣化性肌腱炎的首選術式，治療效果明顯［25-30］。

目前，行肩關節(jié)關節(jié)鏡手術時，普遍在全麻或臂叢麻醉下，患者取健側(cè)臥位，患肩外展70°、前屈15°，4～7.5 kg（平均 5 kg）物體維持牽引下或沙灘椅位體位，行關節(jié)清理術。因鈣化物會吸收和新形成，所以術前應拍X線片正位片和岡上肌出口位片定位。在關節(jié)鏡下視野中，鈣化灶的準確定位是個難題，通常情況下是靠經(jīng)驗定位，關節(jié)鏡下找出鈣化物的膨脹和白色部位。也可采用脊髓穿刺針定位鈣化灶的具體部位，在內(nèi)窺鏡下尋找“草莓斑”和其它直接表征為定位點清除病灶。而最近Sigg等［31］在術前用超聲導絲定位鈣化灶，定位安全快捷，在關節(jié)鏡下清除，效果較明顯。Kayser［32］等的類似研究表明，在術前超聲定位明顯節(jié)約手術時間。Bethune等［33］在用內(nèi)部超聲10 mm探頭指導定位下，行關節(jié)鏡下清理術，術后X線片示鈣化灶清除徹底，療效顯著。

在定位好之后，使用刨削頭不僅可以充分去除鈣質(zhì)，還能對鈣化灶周圍存在退行性改變的肩袖組織進行清創(chuàng)。術中要注意控制清創(chuàng)范圍，以免對肩袖產(chǎn)生意外的破壞。但由于許多鈣化灶很微小，徹底清除十分困難，清理的程度及范圍就顯得極其重要。有相關文獻報道［34］，在合并Ⅱ型和Ⅲ型肩峰時，常規(guī)行肩峰成形術，可以同時治療患者的肩峰撞擊癥。但也有研究表明［35］單純行肩關節(jié)清理術比合并行肩峰下減壓成形術更有益，前者術后患者痛苦少，恢復快，隨訪兩年患者恢復良好，并無復發(fā)。

最近，許多文獻［30，36，37］都在強調(diào)鈣化灶應清除徹底，也在用超聲定位［33，38，39］等方法盡量清除鈣化灶。但是許多情況下，在擴創(chuàng)術的同時也會加大肩袖破壞范圍，也有一些人主張應該適當保留肩袖，因為少量鈣化物會自行吸收，且保留肩袖組具有手術方式簡單、花費少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。相關文獻報道［30］，通過比較兩組保留肩袖與不保留肩袖，治療效果無明顯差異，應在能大部分清除鈣化灶的基礎上，適當保留肩袖。

Porcellini等［40］主張對關節(jié)清理術后有肌腱和肩袖薄弱的病人應作縫合修補，以防再度撕裂。對損傷較大，即損傷滑囊面直徑超過1.5 cm或厚度超過1/2的患者應進行肩袖修補。對合并有SLAP損傷和肱二頭肌肌腱炎的患者也應在鏡下同時處理其合并癥。

術后即以頸腕吊帶或三角巾懸吊患肢。簡單關節(jié)清理術和合并肩峰成形術的術后康復訓練基本相同，麻醉恢復后即開始被動活動肘、腕及手部。1～2天后開始被動前屈和外展練習，逐漸增加角度，2至3周后開始主動活動，6周后開始三角肌及肩袖抗阻肌力訓練，通常2～3個月后活動范圍達到正常，3～4個月基本恢復日常生活，6個月后恢復正常工作。對合并有肩袖修補手術的患者主動鍛煉應在術后3周進行，以免修補部位的錨釘松動和再度撕裂。

綜上所述，肩袖鈣化性肌腱炎的治療手段較多，大部分患者經(jīng)保守治療，鈣化灶會逐漸吸收乃至痊愈。但有10%的患者保守治療6個月以上，癥狀無明顯減輕且鈣化灶無明顯減少，活動受限、影響生活，應及時手術治療。關節(jié)鏡下清理鈣化灶，術后均能達到滿意效果，且隨訪2～5年［33］，治療效果明顯，是手術治療的首選方法。

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