張秋實，張振香，林蓓蕾

我國2011年發(fā)布的《卒中宣言》指出，腦卒中已經(jīng)成為我國第一致死疾病，發(fā)病率高居世界首位［1］。近40%的腦卒中患者發(fā)病后遺留有中等程度的功能障礙［2］。高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及長期的病程、巨額的醫(yī)療資源消耗和緩慢的康復(fù)效果給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力［3］。由于緊張的醫(yī)療資源及高額的住院費用，很多腦卒中患者在疾病急性期經(jīng)過短暫的住院治療和康復(fù)訓(xùn)練后不得不轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭，出院時多伴有功能障礙。如何提高患者出院后的日常生活活動能力和生活質(zhì)量是目前亟待解決的問題。有研究證實，為腦卒中患者提供連續(xù)性的康復(fù)護理，能有效地降低復(fù)發(fā)率和死亡率，增強患者的功能獨立性［4］。本文將從以下幾個方面綜述腦卒中患者連續(xù)性照護的研究進展。

1 連續(xù)性照護的概念

連續(xù)性照護 (continuity of care)是指隨著時間和地點的變換，為患者提供連續(xù)、不間斷的治療或護理［5］。不同的研究目的和發(fā)展階段，連續(xù)性照護的概念界定和表現(xiàn)形式側(cè)重不同［6］。早期出院支持 (early supported discharge)、過渡期護理 (transitional care)、無縫隙照護(seamless care)、出院計劃 (discharge planning)、個案管理 (case management)等多個含義相近的概念廣泛使用［7－8］。1966年，在紐約的3項具有影響力的報告中 “the Folsom Report，Millis Report，Willard Report”，首次提出連續(xù)性照護的觀點［6］，但對于連續(xù)性照護的概念并沒有明確界定。1975年，Henen等［9］首次明確了連續(xù)性照護的4個核心特質(zhì):隨時間和地點變化的、多學(xué)科、人際間的連續(xù)。隨著連續(xù)性照護的不斷發(fā)展，2002年加拿大衛(wèi)生研究基金會 (Canadian Health Services Research Foundation)的一項研究將其進一步發(fā)展［10］，最終將連續(xù)性照護的核心領(lǐng)域確定為3個:信息的連續(xù)、管理的連續(xù)、關(guān)系的連續(xù)，時間和地點的連續(xù)是連續(xù)性照護的兩個核心元素。

隨著“以病人為中心”和“整體護理”的觀念逐漸深入人心，連續(xù)性照護已成為初級衛(wèi)生保健及優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主要特征［6］和專業(yè)護理的核心價值體現(xiàn)［11］。腦卒中患者連續(xù)性照護就是從患者就診住院到出院回歸社區(qū)或家庭，調(diào)動醫(yī)院、社區(qū)、康復(fù)中心等多方面資源，為患者提供全面、連續(xù)的服務(wù)，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，保證康復(fù)效果。

2 連續(xù)性照護的核心領(lǐng)域

2．1 信息的連續(xù) 信息的連續(xù)是指利用患者經(jīng)歷過的疾病事件及所處環(huán)境等相關(guān)信息，為目前疾病管理制定個性化方案，保證照護的連續(xù)。連續(xù)的信息不僅包括疾病相關(guān)信息［12］，還包括患者所關(guān)注的生活價值、患者的喜好及所處環(huán)境等相關(guān)信息［13］。信息的連續(xù)是實現(xiàn)連續(xù)性照護的載體，同一患者信息在不同服務(wù)提供者、不同服務(wù)機構(gòu)之間的連續(xù)，不同患者信息在同一機構(gòu)內(nèi)部的連續(xù)，將獨立的個案照護連結(jié)在一起，滿足患者對于連續(xù)照護的需求。電子病歷的發(fā)展為信息的連續(xù)提供了條件［10］，使醫(yī)院和社區(qū)之間信息的共享成為可能。但信息的連續(xù)不僅依靠電子病歷，更多的是依靠醫(yī)患之間的接觸與溝通［14］。

2．2 管理的連續(xù) 管理的連續(xù)是指根據(jù)患者對醫(yī)療服務(wù)需求的變化，為患者提供連續(xù)不間斷的疾病管理。對于合并多種復(fù)雜疾病的慢性疾病者，管理的連續(xù)尤為重要［10］。不同疾病管理方向的服務(wù)提供者對疾病的管理目標不同，通過對患者全面評估，制定統(tǒng)一的疾病管理計劃，并根據(jù)疾病的發(fā)展適時調(diào)整。管理的連續(xù)既能保證所提供服務(wù)的質(zhì)量，又能使不同部門連續(xù)性照護的計劃順利完成［15］。對于伴有肢體功能障礙的腦卒中患者，除了接受康復(fù)師的指導(dǎo)外，對于血壓、血脂的控制也是防治疾病復(fù)發(fā)的重要方面。通過統(tǒng)一的疾病管理，多學(xué)科、多機構(gòu)的合作，使患者接受連續(xù)性的照護。管理的連續(xù)主要形式有:制定出院計劃、實施疾病臨床路徑管理、實施個案管理等［5］。

2．3 關(guān)系的連續(xù) 關(guān)系的連續(xù)是指患者同一個或多個醫(yī)療服務(wù)提供者之間關(guān)系的連續(xù)。同時，同一機構(gòu)內(nèi)部或不同機構(gòu)之間關(guān)系的連續(xù)也會影響到患者連續(xù)性照護的實施［6］。如腦卒中患者及家庭照顧者同服務(wù)提供者之間關(guān)系的連續(xù)、醫(yī)生－護士－康復(fù)治療師之間關(guān)系的連續(xù)［16］，綜合醫(yī)院同社區(qū)醫(yī)院及康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)之間關(guān)系的連續(xù)，都會直接或間接影響到患者所接受的連續(xù)性照護。關(guān)系的連續(xù)除了制度方面的約束，更多的是依靠醫(yī)護人員對于患者的責任心。

信息的連續(xù)、管理的連續(xù)、關(guān)系的連續(xù)是保證疾病連續(xù)性照護順利實行的3個核心領(lǐng)域。在實施過程中，3者互為主體。信息的連續(xù)貫穿于連續(xù)性照護的始終，管理的連續(xù)起到統(tǒng)領(lǐng)的作用，而關(guān)系的連續(xù)則是提高患者滿意度、保證服務(wù)質(zhì)量的標識。

3 腦卒中患者連續(xù)性照護策略

腦卒中患者經(jīng)過急性期短暫住院治療和康復(fù)訓(xùn)練后，出院時扔伴有不同程度的功能障礙?；貧w社區(qū)或家庭后，連續(xù)性照護就顯得尤為重要。目前國內(nèi)外對于腦卒中患者實施連續(xù)性照護常見的策略有:(1)早期出院支持服務(wù) (early supported discharge service):為早期出院的腦卒中患者提供綜合康復(fù)指導(dǎo)，讓患者在社區(qū)或家庭接受同等質(zhì)量的服務(wù)［17－18］。使患者及早進入回歸社會后的角色適應(yīng)。 (2)出院計劃模式 (discharge planning model):醫(yī)護人員及早確定腦卒中患者出院后的康復(fù)需求，通過家庭訪視和環(huán)境及危險因素的評估，為患者制訂個性化的出院計劃，并同社區(qū)或相關(guān)人員協(xié)調(diào)，按照已擬定的出院計劃為患者提供連續(xù)的康復(fù)護理。出院計劃是住院計劃的延續(xù)，同時也保證了患者接受連續(xù)的照護［19］。(3)個案管理模式 (case management model):高級實踐護士或其他醫(yī)務(wù)人員是實施連續(xù)性照護的關(guān)鍵人物 (即個案管理師)［20］，通過全面連續(xù)的信息收集，針對單個患者制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并根據(jù)康復(fù)進程隨時調(diào)整，通過不間斷的康復(fù)護理，使患者得到最佳的照護［21］。(4)卒中單元的拓展服務(wù) (stroke unit and extended service):卒中單元已成為國外成熟的腦卒中管理形式，為了保證早期和后期的康復(fù)效果，卒中康復(fù)團隊除了給予患者早期康復(fù)介入和規(guī)范的診斷治療外，出院后的連續(xù)康復(fù)護理也逐步納入卒中單元的拓展服務(wù)中［22］。(5)多學(xué)科綜合管理 (multidisciplinarymodular nursing):連續(xù)性照護在初級衛(wèi)生保健、專業(yè)護理、疾病管理等多個領(lǐng)域中都有廣泛的應(yīng)用，而這些部門服務(wù)的提供者均來自不同的專業(yè)和機構(gòu)。腦卒中治療團隊由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、高級實踐護士、康復(fù)訓(xùn)練師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多個專業(yè)人員和來自社區(qū)及社會的自愿者共同組成［23］。為患者提供早期出院支持和制定出院計劃后，不同機構(gòu)或?qū)I(yè)的服務(wù)提供者都要遵照一定的計劃或方案實現(xiàn)多學(xué)科綜合管理，保證腦卒中患者康復(fù)護理的連續(xù)性。

4 我國連續(xù)性照護相關(guān)研究現(xiàn)狀

國務(wù)院在2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制［24］，連續(xù)性照護將會成為慢性疾病管理的重要方式。自1999年黃華力［25］翻譯引進“連續(xù)護理”這一概念后，天津、上海、重慶、徐州等地陸續(xù)開展了一系列探索性研究。天津醫(yī)科大學(xué)趙岳等［26－27］以出院計劃為基礎(chǔ)，結(jié)合電子健康檔案，將連續(xù)護理應(yīng)用于多種慢性疾病的管理，以期實現(xiàn)信息的動態(tài)化管理和機構(gòu)間信息共享。上海第二軍醫(yī)大學(xué)湯維娟等［28］采用 Delphi法構(gòu)建癌癥患者連續(xù)照護模式，為癌癥患者實施連續(xù)性照護提供理論研究依據(jù)。重慶第三軍醫(yī)大學(xué)錢春榮等［29］借鑒相關(guān)指南，采用循證方法構(gòu)建延續(xù)護理方案，由醫(yī)院?？谱o士實施出院前評估、出院計劃制定和出院后的電話隨訪及家庭訪視。張嵐等［30］對護士開展心血管疾病連續(xù)護理狀況進行深入訪談，分析狀況不佳的原因后給出了針對性的建議。徐州市第一人民醫(yī)院成立連續(xù)護理小組，負責出院計劃的制定和實施，尤其強調(diào)?？谱o士在連續(xù)性照護中的作用［31］。連續(xù)性照護強調(diào)隨著時間和地點的變換為患者提供連續(xù)、不間斷的醫(yī)療服務(wù)，這一系列的有益探索，都在很大程度上給我國開展慢性疾病管理和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服提出新的發(fā)展思路和建議［32］。

5 腦卒中患者連續(xù)性照護的評價和遠景展望

分析國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者連續(xù)性照護在國外已有相當規(guī)模地開展，并取得一定效果。但是由于不同時期，研究者關(guān)注的重點不同，具體實施方法 (如項目形式、持續(xù)時間、干預(yù)強度)和實施基礎(chǔ)及結(jié)局指標選擇等方面變異較大，腦卒中患者連續(xù)性照護干預(yù)效果不盡一致。有必要采用Meta分析的方法，對腦卒中患者連續(xù)性照護的效果進行系統(tǒng)評價，為我國開展慢性病連續(xù)性照護的研究及管理提供借鑒。

我國在連續(xù)性照護研究方面已經(jīng)做出了積極探索，但是由于醫(yī)療資源相對緊張、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，在實施方面依然存在一些尚未解決的問題，如:(1)連續(xù)康復(fù)護理模式下醫(yī)院和社區(qū)的功能范疇未能明確，缺乏規(guī)范的工作職責和流程;(2)腦卒中患者的連續(xù)康復(fù)護理模式尚未形成;(3)醫(yī)院－社區(qū)之間尚未實現(xiàn)全面的信息共享;(4)在我國基礎(chǔ)設(shè)施相對不完善的背景下，連續(xù)護理的社會經(jīng)濟效益尚未得到證實。這些問題在一定程度上直接或間接影響了腦卒中患者連續(xù)康復(fù)護理方案的推廣應(yīng)用，迫切需要結(jié)合我國實際情況開展高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步探索腦卒中患者連續(xù)康復(fù)護理具體的實施策略和方式，以期為我國慢性病疾病管理及相關(guān)衛(wèi)生政策的制定提供依據(jù)。

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