金 秀

現(xiàn)代臨床氣管切開術(shù)已廣泛應(yīng)用于預(yù)防性呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的各種疾病的輔助治療，常用于:①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓性脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合癥、腦血管疾病等;②各種原因的昏迷;③做某些頭頸部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢;④胸部或腹部手術(shù)后，重癥年老挺弱患者因咳嗽機(jī)制差所致下呼吸道分泌物阻塞;⑤不能經(jīng)口插管，經(jīng)氣管插管麻醉者。同時(shí)氣管切開術(shù)也可用于治療某些特殊疾病:①喉梗塞;②下呼吸道分泌物阻塞者;③某些下呼吸道異物取出等。由于氣管切開術(shù)后的廣泛應(yīng)用使氣管切開后呼吸道的管理愈來愈受到大家重視，因此在臨床護(hù)理工作中對氣管切開患者的呼吸道管理有著非常重要的意義。

1.呼吸道管理

1.1 套管的管理 ①套管氣囊的處理:為避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物流入氣道，防止氣體由呼吸道返流，保證有效通氣量，氣囊應(yīng)充氣。充氣壓力應(yīng)適度，一般應(yīng)控制在10～42cmH2O［1］，避免充氣過多壓迫氣管內(nèi)壁引起黏膜壞死。根據(jù)患者具體情況神識清楚者若自感氣體由呼吸道返流應(yīng)立即充氣，昏迷患者應(yīng)4～6小時(shí)充氣1次。②套管系帶打手術(shù)結(jié)，松緊適宜，太緊壓迫頸部血管，太松套管容易脫出，應(yīng)以放入一指為宜。

1.2 呼吸道的濕化 氣管切開后，上呼吸道完全喪失了氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能減弱，如果在護(hù)理工作中對人工氣道的濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支氣管，使氣道阻力增大，引起周圍性呼吸困難、窒息。氣管切開容易感染，置管時(shí)間過長，易造成氣管黏膜缺血壞死，對肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高［2］。而濕化充分即使沒有咳嗽反射的昏迷患者也可靠活躍的纖毛運(yùn)動和積極呼吸道吸引來保證有效呼吸道分泌引流。因此，濕化是氣管切開后保證呼吸道通暢的重要措施。

1.2.1 濕化方法:①氣道滴藥:選用微量泵持續(xù)滴入或應(yīng)用無菌注射器(一次性5ml)抽取藥液，濕化時(shí)除去針頭或接緊針頭，沿人工氣道壁緩慢注入1～2ml，每間隔15～30分鐘1次，且不可直接對準(zhǔn)氣道強(qiáng)力注入，以免誘發(fā)咳嗽或損傷氣道黏膜。②超聲霧化:在機(jī)械通氣時(shí)將霧化嘴插入呼吸機(jī)特定霧化銜接處，以超聲霧化波聲能為動力將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道用以控制呼吸道炎癥，稀釋痰液促進(jìn)排痰。一般霧化時(shí)間為20～30分鐘，每2小時(shí)1次。但對于無法耐受呼吸機(jī)的清醒患者，在做護(hù)理操作時(shí)應(yīng)耐心向患者講解目的，囑患者配合，以按時(shí)行霧化?；蛎看螠p少霧化時(shí)間如10～15分鐘，并適當(dāng)延長間隔時(shí)間，4小時(shí)做1次。

1.2.2 濕化劑選擇:采用醫(yī)用蒸餾水50ml+沐舒坦15mg作為人工氣道濕化液［3］。濕液配制應(yīng)嚴(yán)格無菌，并記錄配置時(shí)間、藥名且簽名，超過24小時(shí)禁止使用。

1.2.3 濕化液量及溫度:氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800～1000ml/d［2］，為保證濕化充分濕化液按照5ml/h持續(xù)泵入［3］，溫度最好保持地32～35℃為宜，尤以冬天過涼會刺激氣道黏膜或?qū)е赂忻暗炔贿m。

1.3 保持呼吸道暢通，是氣管切開患者護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)在臨床實(shí)踐中，常用“五步排痰法”，即:行超聲霧化、滴入濕化液、膨肺、翻身拍背、吸痰。

1.3.1 行超生霧化:吸入藥物使痰液稀釋，并起到殺菌作用，常用生理鹽水加ɑ－糜蛋白酶。

1.3.2 滴入濕化液:從人工呼吸道滴入濕化液，以保證呼吸道濕潤，避免分泌物干燥，易于吸出。

1.3.3 膨肺:膨肺是應(yīng)用人工氣囊輔助呼吸，膨肺使潮氣量增加、肺順應(yīng)性改善、氧合指數(shù)上升，氣道阻力和氣道峰壓下降［4］，因此不致使稀化痰液吹入呼吸道深處。而氣囊輔助通氣在壓氣囊放松后—負(fù)壓作用帶動肺內(nèi)氣體外出時(shí)可使痰液從氣道深處向外吸出，易于排痰。

1.3.4 翻身拍背:協(xié)助患者翻身，叩擊背部。翻身時(shí)應(yīng)將人工氣囊與氣道接口處固定好，以防脫開。拍背應(yīng)自下而上，從邊緣到中內(nèi)，手成勺狀，用手腕帶動手，以增加振動力度，使痰脫落易于排出。

1.3.5 吸痰:應(yīng)用電動吸引器抽取痰液，此時(shí)痰液較多應(yīng)選用管徑粗的吸痰管抽取。宜雙側(cè)支氣管分別吸痰，且插入深度應(yīng)以超過支氣管1ml為宜，邊抽邊吸，左右旋轉(zhuǎn)。吸痰持續(xù)時(shí)間不可超過15秒，以免引起患者缺氧。在執(zhí)行以上護(hù)理操作時(shí)應(yīng)細(xì)心觀察患者，以獲得準(zhǔn)確信息按需吸氧。

1.4 醫(yī)源性呼吸道感染控制

1.4.1 保持病室空氣流通，減少室內(nèi)空氣中的細(xì)菌;每日晨間開門窗通風(fēng)半小時(shí)，用消毒液擦洗地板;每日用空氣消毒機(jī)行病室消毒2次，每次30～60分鐘;嚴(yán)格控制進(jìn)入病室人員，醫(yī)務(wù)人員必須帶口罩、帽子進(jìn)入。

1.4.2 吸痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰用物每日更換并嚴(yán)格消毒，口腔吸痰管與氣道吸痰管嚴(yán)格分開，嚴(yán)禁交叉使用。

1.4.3 氣管套管、呼吸機(jī)噴頭、人工氣囊接口使用前應(yīng)消毒，霧化吸入器各管也應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止進(jìn)入氣體及藥物被污染。

1.4.4 人工氣道切口處應(yīng)每日更換消毒敷料，保持局部清潔、干燥。由于氣道開放失去上呼吸道保護(hù)屏障，口腔、氣套管周圍細(xì)菌易于進(jìn)入氣道，除加強(qiáng)口腔護(hù)理外更換套管時(shí)應(yīng)充分吸出口腔分泌物，以免口腔及套管氣囊周圍含菌分泌物、滲出物漏入呼吸道誘發(fā)肺部感染。

1.5 幫助恢復(fù)呼吸功能 格林巴利綜合癥引起呼吸肌麻痹是一個(gè)較長的恢復(fù)過程，應(yīng)根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者有意識地配合呼吸機(jī)或人工氣囊進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如患者出現(xiàn)咽部反射時(shí)拔掉呼吸機(jī)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行間斷自主呼吸，并給予患者信心，在循序漸進(jìn)過程中逐漸延長患者自主呼吸時(shí)間，幫助患者成功脫機(jī)。

2.討論

2.1 氣管切開后護(hù)理內(nèi)容繁雜且多，因此必須制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理計(jì)劃的每一項(xiàng)內(nèi)容必須有具體的時(shí)間，以防遺漏。

2.2 勤觀察，按需吸痰。要細(xì)心觀察患者臨床體征，如聽到患者痰鳴音、發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降、肺部濕啰音、呼吸機(jī)壓力報(bào)警、清醒患者表情痛苦等時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽取痰液。

2.3 氣道濕化必須及時(shí)，藥量準(zhǔn)確，濕度適當(dāng)，嚴(yán)格無菌，并做好交接班。

2.4 氣管切開后，護(hù)理工作量大，因此要求護(hù)理人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，密切觀察患者呼吸道情況，如有病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，積極采取相應(yīng)的急救措施。

1 馬洪芳.機(jī)械通氣氣管導(dǎo)管氣囊壓力的臨床研究［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2012，5.

2 姜玉梅.氣管切開患者氣道濕化的管理［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2007，6.

3 周秀紅，羅月容，陳玉萍.顱腦損傷后氣管切開兩種濕化液濕化效果研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，5.

4 來鳴.膨肺對機(jī)械通氣相關(guān)肺不張的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2003，6.