郭紅霞

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病案室,福建泉州 362000

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息[1]。電子病歷的優(yōu)點包括：傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便和成本較低等，可以大大提高醫(yī)療服務效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，充分共享醫(yī)療信息資源等[2]。本文針對某數(shù)字化醫(yī)院2010年12月隨機抽取的入院患者72h的在線電子病歷進行分析，將可能存在的問題和應用現(xiàn)狀介紹如下，并分析相應的解決方案,以期引起同行的重視。

1 存在的問題

1.1 電子病歷書寫不規(guī)范

電子病歷錄入書寫不規(guī)范可能會導致不能準確、真實、客觀的記錄患者資料，導致電子病歷失去原有的法律效率，對后期的臨床教學工作還可能存在負面的教學價值[3]。

1.2 檢查力度不夠

部分醫(yī)師和管理層對店里病歷的認識不夠，沒有及時進行有效的監(jiān)督檢查，?？蓪е码娮硬v錯誤多出；另外，由于沒有形成系統(tǒng)性的監(jiān)控策略或監(jiān)控策略不完善和質(zhì)控醫(yī)師較少，每天最多能完成30%電子病歷的在線監(jiān)控，對其余大部分病歷未能及時有效監(jiān)控[2]。

1.3 輔助檢查方面

對異常輔助檢查結(jié)果不重視、不分析、不處理、不復查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細胞等，心電圖、X線、病理報告、大型設備檢查報告等[4]。

1.4 合理用藥方面

如：用藥“沒有理由”、未掌握使用藥品的注意事項、“三超”（即：超劑量、超療程、超范圍）、過多輸液、配伍禁忌、禁忌證、使用慎用藥物不慎重、未注意監(jiān)測不良反應等[4]。

2 解決的方案

2.1 加強法律法規(guī)的學習

加強我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用，促進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設，各臨床醫(yī)師應加強學習《電子病歷基本規(guī)范（試行）》管理條例[5]，切實做好電子病歷的記錄，保證電子病例的準確、真實、客觀性。

2.2 提高認識

電子病歷具有法律效力，如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不規(guī)范的書寫記錄可導致醫(yī)患矛盾得不到有效解決，醫(yī)患雙方的權(quán)益等不到法律保證。數(shù)字化醫(yī)院應加強病歷規(guī)范化書寫以及電子病歷與醫(yī)療糾紛和電子病歷在臨床教學工作和科研中重要性培訓，大力提高醫(yī)療人員的認識，提高其自律性，切實保證電子病歷準確、真實、客觀性。

2.3 加強監(jiān)控

在線病歷的有效監(jiān)控是保證電子病歷準確、真實、客觀性的有效手段之一。有關科室應加大投入，完善完善電子病案系統(tǒng)相關系統(tǒng)和模板的設計，增加質(zhì)控人員數(shù)量，加大檢查力度，提高各級人員的責任心。

2.4 完善獎懲制度

有條件的數(shù)字化醫(yī)院可將電子病歷的規(guī)范化記錄和實施過程納入績效考核標準；對病歷記錄中責任心不強，屢屢出錯的工作人員應給予嚴肅批評并可設立一定的懲罰制度，旨在規(guī)范各科室醫(yī)師對電子病歷的重視，保證電子病歷的真實性。

3 小結(jié)

本文通過對某數(shù)字化醫(yī)院部分電子病歷的核查發(fā)現(xiàn)了一些問題，為了能夠促進電子病歷更好的在數(shù)字化醫(yī)院推廣應用，作者征對這些存在的不足提出了相應的解決方法。電子病歷的建設和應用時一個長期的過程[6]，需要各相關參與人員共同努力，提高數(shù)字化醫(yī)院電子病歷的應用質(zhì)量，提高醫(yī)療服務水平。

[1]百度百科.電子病歷[EB/OL].http://baike.baidu.com/view/18090.htm.

[2]龔智峰，馬志雄，譚敬禮.應用電子病歷存在的問題及對策[J].廣西醫(yī)學，2011，33（12）：1659-1661.

[3]李子民，吳洪敏，李穎.電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院中的應用與分析[J].醫(yī)學信息，2011，24（12）：4-5.

[4]衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范（試行）[R].2010-02-20.

[5]王麗麗.電子病歷的問題及其發(fā)展對策[J].時代報告，2011,11:369.

[6]王夏玲.電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院管理中的應用[J].合作經(jīng)濟與科技，2009,361:50-51.