錢宇澄

昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇昆山 215300

伴隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的紙張病歷已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要,電子病歷（EMR）已經(jīng)成為建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的核心，受到了廣大醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)注。電子病歷（EMR）是指計算機化的病歷，是電子化的病歷記錄，該系統(tǒng)具有提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。本文就電子病歷的發(fā)展過程中存在的問題和解決對策做一概述。

1 電子病歷實施后的優(yōu)勢

通過對紙質(zhì)病案掃描備份后，有效的節(jié)約了病案管理人員的時間，進一步簡化了病案管理流程,而且還能使患者獲取較為全面的病歷資料。另外，數(shù)字化病案通過通絡(luò)信息傳播嵌入在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中,從而使臨床一線醫(yī)生可以簡單方便地從網(wǎng)上直接申請調(diào)閱以往病歷，進一步節(jié)省了翻閱紙質(zhì)病案的時間，提高了醫(yī)生了診療效率，有效的提高了治療效果。具體來說，電子病歷具有以下幾點優(yōu)勢：①提高臨床信息的關(guān)聯(lián)性②提高病案的安全性和可靠性③增強信息的傳遞性和共享性④保證歸檔的及時性、準確性和完整性⑤提高臨床管理的科學(xué)性和高效性[2]。

2 電子病歷發(fā)展過程中存在的一些問題

2.1 醫(yī)學(xué)信息標準化建設(shè)問題

信息標準化即圍繞信息技術(shù)開發(fā)、產(chǎn)品研制和系統(tǒng)建設(shè)的運行與管理來開展的一系列標準化工作。其可通過制定發(fā)布和實施標準確保技術(shù)術(shù)語、信息表達、文字處理、網(wǎng)絡(luò)傳播與交換、數(shù)據(jù)庫維護等活動達到統(tǒng)一，維持必要的秩序和效率，進而進行大范圍的推廣，能使病歷信息在不同系統(tǒng)、醫(yī)院、社區(qū)、城市實現(xiàn)病歷信息的傳輸與共享[3]。目前我們尚無法做到施行統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息的標準。

2.2 法律地位及法律性質(zhì)問題

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案符合我國相關(guān)法律的要求，可以在訴訟過程中作為有法律效率的書證使用。相對于傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，電子病歷在其形成方式，存儲形式以及使用方法上均有顯著的區(qū)別，從而在證據(jù)學(xué)上遇到了不可避免的法律障礙。另外，由于電子病歷有容易修改，且不容易留下痕跡，且在訴訟過程中法院需要使用高端技術(shù)來鑒定電子病歷的真實性，加之法院需要對醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料等證據(jù)進行質(zhì)控，故電子病歷仍難以滿足法律的要求，無法在現(xiàn)行體系中作為證據(jù)來直接使用。目前，法院在醫(yī)療訴訟案中仍要求醫(yī)療機構(gòu)提供經(jīng)過醫(yī)生護士等當事人親自簽名后的紙質(zhì)病歷，這一做法從某種意義上來說，電子病歷仍不是真正意義的電子病歷，其僅是醫(yī)療機構(gòu)病歷的電子版而已。

2.3 患者隱私權(quán)保護問題

電子病歷的應(yīng)用使資料的獲取和利用變得更加快捷、方便，但電子病歷中有大量患者的信息，從而在不同程度上擴大了患者信息的知情范圍[4]；隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多操作通過網(wǎng)絡(luò)來完成，如遠程會診、保險審核等，而這些操作的過程中也將患者的電子病歷暴露于網(wǎng)絡(luò)上，從而給患者的隱私權(quán)帶來了挑戰(zhàn)。

3 如何解決問題

3.1 相關(guān)信息標準制定與建設(shè)

建立一套覆蓋整個行業(yè)的，且被廣泛認可的信息交流標準才能實現(xiàn)真正意義上的電子病歷，因為信息標準是電子病歷能被廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)，通過建立信息交流標準才能提高整體工作效率，保證統(tǒng)一的質(zhì)量標準。在這方面，國家目前已經(jīng)在《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(征求意見稿)》中對電子病歷發(fā)展中的數(shù)據(jù)標準做出了統(tǒng)一的標準，但仍需進一步完善。

3.2 電子病歷的合法性的法律依據(jù)建設(shè)

隨著2004年《中華人民共和國電子簽名法》的正式實施，電子簽名法律效率已經(jīng)等同于傳統(tǒng)手寫簽名和蓋章,這一法規(guī)的實施進一步推動了電子病歷的發(fā)展。但對于安全性、保密性等電子病歷發(fā)展過程中的其它問題，還需要進一步出臺相關(guān)法律進行規(guī)范[5]。

3.3 電子病歷安全性的技術(shù)手段建設(shè)

①針對患者的信息知情范圍擴大的問題，可通過對電子病歷申請、查看、傳輸?shù)冗^程中采取公開密鑰技術(shù)、數(shù)字驗證技術(shù)、數(shù)字簽名技術(shù)等方式來進行有效的安全防范。②進一步實行分級保密管理系統(tǒng)來分級授權(quán)，從而確保電子病歷系統(tǒng)的安全性。③在調(diào)取閱讀病歷時設(shè)置自動保密功能，防止過度使用病歷，并嚴禁使用移動硬盤或U盤任意拷貝病歷。

綜上所述，雖然電子病歷的發(fā)展過程中尚有一些問題需要解決，但其作為醫(yī)院信息化發(fā)展方向，勢必將穩(wěn)定向前進展。

[1]李立杰，邢冀娟.綜合性醫(yī)院電子病歷建設(shè)問題淺議[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(4):396-397.

[2]洪雅君,王繼偉.淺議實現(xiàn)病歷無紙化的必要性和可能性[J].中國病案,2010,11(12):43-44.

[3]王炳勝，王景明.電子病歷應(yīng)用效果評價標準初探[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(10):48-49.

[4]陳平，褚華.軟件設(shè)計師教程[M].北京:清華大學(xué)出版社，2004.

[5]龐輝,梁偉.電子病歷發(fā)展障礙的分析與對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6):1815-1816.