李春梅

長(zhǎng)春市寬城區(qū)醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130000

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、近年來(lái)我國(guó)有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，1979年世界衛(wèi)生組織曾將冠心病分為5型，而近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將冠心病為分急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠心?。–AD）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）[2]。

1 臨床資料

1.1 病例摘要

患者男，52歲，因發(fā)作性心前區(qū)疼痛10年，PCI術(shù)后8個(gè)月加重2 d入院。該患于入院前10年，常于生氣或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)不適，經(jīng)休息癥狀可緩解，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“冠心病”，平素經(jīng)?？诜傩Ь刃耐?，病情時(shí)有發(fā)作，未系統(tǒng)治療。于入院前8個(gè)月因心前區(qū)疼痛加重，就診于吉大二院，診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”行PCI手術(shù)，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，規(guī)律服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、纈沙坦、琥珀酸美托洛爾緩釋片等藥物。于入院前2 d，由于情緒激動(dòng)后自覺(jué)胸悶、心悸不適，上樓時(shí)伴有喘息，無(wú)雙下肢浮腫。既往高血壓病史10年，規(guī)律口服降壓藥，否認(rèn)糖尿病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血壓130/70mmHg，雙肺呼吸音清，心界叩不到，心率60次/min，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶、肌鈣蛋白、血凝、血糖、血脂均正常，心電圖示：心率58次/min，S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置，竇性心動(dòng)過(guò)緩，心電軸不偏，不正常心電圖。心臟超聲示：左心室肥厚，室壁回聲不均勻，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，二尖瓣前后葉增厚，回聲欠均勻，左室舒張功能減退，二尖瓣返流。2010-5-14吉大二院心肌酶正常、心電圖示：S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01 mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置。心臟超聲示：左室心尖部運(yùn)動(dòng)明顯減弱。冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)記錄示：前降支中段80%狹窄，右冠遠(yuǎn)段后降支95%狹窄，分別在前降支中段狹窄處及右冠遠(yuǎn)段后降支狹窄處置入2枚支架，造影見(jiàn)支架擴(kuò)張充分，遠(yuǎn)端血流TIMI Ⅲ級(jí)。

1.3 臨床診斷

根據(jù)臨床癥狀、心電圖、心肌酶、心臟超聲及冠脈造影可明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。

1.4 治療效果

給予抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀）、β-受體阻制劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片）、ACEI（纈沙坦）、擴(kuò)冠（硝酸異山梨酯）等，經(jīng)過(guò)16 d治療，患者癥狀緩解，但仍有上四層樓后出現(xiàn)心前區(qū)不適及氣喘癥狀。復(fù)查心電示：S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置，心電圖無(wú)改變。

1.5 并發(fā)癥

患者上四層樓后出現(xiàn)心前區(qū)不適及氣喘癥狀，心臟超聲示：左心室肥厚，根據(jù)美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)，心功能為Ⅱ級(jí)。心率58次/分，考慮為藥物所致，無(wú)其它心律失常。

2 討論

從上面的病歷資料可以看出，該患在行PCI術(shù)前及術(shù)后，心前區(qū)疼痛及不適的癥狀有所減輕，但心電圖心肌缺血客觀指標(biāo)沒(méi)有改善，分析原因有以下兩點(diǎn)：①不是單純的血管狹窄。冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)記錄示：前降支中段80%狹窄，右冠遠(yuǎn)段后降支95%狹窄，為重度狹窄，分別在前降支中段狹窄處及右冠遠(yuǎn)段后降支狹窄處置入2枚支架，造影見(jiàn)支架擴(kuò)張充分，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，表示相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影并且血流正常[3]，說(shuō)明狹窄的血管已經(jīng)再通，心肌缺血應(yīng)該糾正，然而心肌缺血仍存在，說(shuō)明存在相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈血管病變。②診療技術(shù)存在局限性。

目前，在冠心病診療方面，隨著科學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的先進(jìn)的診療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生應(yīng)用于臨床，冠狀動(dòng)脈多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MDCT）對(duì)冠心病診斷和應(yīng)用價(jià)值與常規(guī)造影相比，MDCT能夠顯示管腔狹窄的同時(shí)顯示斑塊的情況，與血管超聲對(duì)照能夠較準(zhǔn)確測(cè)量斑塊的大小和體積。由于冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)、部分容積效應(yīng)。當(dāng)今，心血管疾病的診療越來(lái)越依賴于解剖和功能顯像的融合圖像，血管內(nèi)超聲(IVUS)在冠心病診斷與治療中發(fā)揮著非常重要的作用。近研究顯示，不穩(wěn)定斑塊的張力可由體部的1%上升至肩部的2%，鈣化斑塊的張力值為0% ～0.2%，置入支架處斑塊的張力值更低[9]，從而區(qū)分不同的斑塊成分，改變了標(biāo)準(zhǔn)IVUS區(qū)分脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊較困難的缺點(diǎn)；②虛擬組織學(xué)成像血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)是一種比較新的IVUS后處理技術(shù)，對(duì)斑塊進(jìn)行更準(zhǔn)確的分辨。VHIVUS能更準(zhǔn)確和定量評(píng)價(jià)不穩(wěn)定斑塊的主要成分脂質(zhì)核心，這對(duì)于我們識(shí)別不穩(wěn)定、易于破裂的斑塊具有重要的臨床意義。光學(xué)相干斷層成像（OCT）技術(shù)在冠心病介入領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸增多，目前備受國(guó)內(nèi)外專家的關(guān)注。它可以判斷冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)及性質(zhì)，區(qū)分鈣化、纖維及脂質(zhì)斑塊，通過(guò)測(cè)量纖維帽的厚度以及脂質(zhì)核，可以發(fā)現(xiàn)易損斑塊。對(duì)于冠心病心血管事件的評(píng)估很有價(jià)值。

總之，冠狀動(dòng)脈造影仍是目前診斷冠心病的首選方法，但有一定的局限性，相關(guān)的先進(jìn)診療技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了它的不足，有著廣范的應(yīng)用前景，相信在今后的工作中更能發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)生和廣大患者服務(wù)。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：274.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)（七年制）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：282.