黃 鑫 鄭 貞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

兒童在手術(shù)后皆有輕度到重度的疼痛,一般持續(xù)2～3 d，以術(shù)后24 h內(nèi)最為明顯[1]。由于傷口疼痛，患兒不敢翻身活動，不敢深呼吸、用力咳嗽，易引起肺部感染等多種并發(fā)癥。除此之外，疼痛還可導(dǎo)致惡心嘔吐、術(shù)后脾氣急躁和一些行為改變[2]。因此，減輕兒童術(shù)后疼痛，加強小兒圍手術(shù)期疼痛管理具有重要意義。近年來，隨著疼痛治療研究的深入，小兒術(shù)后疼痛管理被逐漸認(rèn)識并接受，成為當(dāng)前的研究熱點之一。

1 小兒疼痛的評估

由于小兒疼痛表現(xiàn)較復(fù)雜，至今尚無完全統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 行為學(xué)評估法

觀察小兒行為變化，如哭、面部表情、肢體姿勢、軀體動作等是評估兒童疼痛的有效方法。此法尤適用于新生兒、嬰幼兒。

“鑒別面部活動的編碼系統(tǒng)”，將面部分為三個區(qū)域和9種面部表情，將身體部位分為上身、手臂及雙腿，通過面部表情和軀體動作等來評估疼痛[3]。

東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分法（CHEOPS）可用于1～18歲術(shù)后疼痛者，它包括六種行為：哭鬧、面部表情、語言反應(yīng)、體位、觸痛、腿部活動。這種方法也可用來測量在創(chuàng)傷性操作后的急性疼痛[4]。

值得注意的是，在觀察術(shù)后疼痛對小兒行為的影響時，術(shù)前就應(yīng)對小兒的健康狀況做出正確的評價。只有在術(shù)前認(rèn)真訪視過患兒，才能在術(shù)后正確地判斷患兒行為的改變。

1.2 生理學(xué)評估法

生理指標(biāo)既客觀又敏感，常用于小兒疼痛的生理指標(biāo)包括心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、手掌出汗、神經(jīng)內(nèi)分泌變化等[5]。如CRIES疼痛評估方法（主要適于4歲及以上的兒童），通過哭聲（C）、保持SaO2>95%的吸氧濃度（R）、生命體征變化（I）、表情（E）和睡眠狀況（S）來進行評分[4]。

由于各種疼痛引起的生理指標(biāo)變化十分類似，且患兒的機體適應(yīng)能力各有不同，生理指標(biāo)作為評估標(biāo)準(zhǔn)時需要與其他變化聯(lián)系起來進行分析。

1.3 自我評估法

包括疼痛的語言表達(dá)和非語言表達(dá)。

1.3.1 視覺模擬評分[3]（VAS）多傾向于8歲以上的兒童。臨床上廣泛使用的有兩種：一類是線形圖，一類是臉譜圖。教會小兒理解不同刻度色彩或臉譜的意義，然后讓患兒在標(biāo)尺上指出自己的疼痛程度。

1.3.2 數(shù)字疼痛量表[6]（NRS）與VAS相似，將疼痛與具體數(shù)字聯(lián)系起來，從0～10，可用于會計數(shù)并懂得數(shù)字遞增含義的兒童。

1.3.3 長海痛尺[7]結(jié)合了數(shù)字疼痛量表（NRS）和描述疼痛量表（VRS）的優(yōu)點，既有0～10的刻度來評分，又有文字描述便于患兒和評估者的理解。

1.3.4 人體輪廓簡圖[6]將一個兒童人體的前后平面簡圖展示給患兒，讓他們在上面標(biāo)記此刻正感受到疼痛的部位，并在該部位涂上顏色。

目前，疼痛綜合性評估的觀念已為大家所公認(rèn)，因為只有綜合性的評估才能更好地反映患兒疼痛的多方面特征。我們應(yīng)該認(rèn)識到綜合考慮患兒行為學(xué)、生理學(xué)指標(biāo)的變化和對疼痛的描述,對確定患者藥物或心理治療的方案大有益處[8]。

2 小兒疼痛的治療

2.1 藥物治療

包括非阿片類、阿片類、局麻藥及輔助藥物的應(yīng)用。

對于輕中度疼痛，非阿片類藥物能明顯減少術(shù)后對麻醉性鎮(zhèn)痛藥的需要量。非甾體抗炎藥應(yīng)用于小兒胃腸道不良反應(yīng)較成人少見，安全范圍大。但對于1歲以下的嬰兒，或者患有凝血病、血小板減少癥、腎功能損害、嚴(yán)重肝功能損害及阿司匹林過敏史等的患兒，則禁忌使用[6]。

阿片類藥物適用于中重度的疼痛。其給藥途徑包括口服、肌肉注射、靜脈滴注及硬膜外間隙持續(xù)滴注等。值得一提的是病人自控鎮(zhèn)痛（PCA），研究表明，可保持血藥濃度在有效的范圍內(nèi)，減少無效鎮(zhèn)痛或藥物副作用，是一種安全高效的鎮(zhèn)痛方式[9]。

局麻藥常以低濃度、小劑量注入硬膜外腔，或直接涂擦在傷口周圍[5]。

輔助藥物主要是鎮(zhèn)靜催眠藥。這些藥物本身沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但可使小兒鎮(zhèn)靜?？稍谳p度疼痛時單獨使用，重度疼痛時可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用[4]。

任何單一的藥物都難以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，綜合利用不同鎮(zhèn)痛藥物的相加或協(xié)同作用是最好的選擇。我們應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況來選擇藥物，及時預(yù)防和治療藥物的不良反應(yīng)。

2.2 非藥物治療

本文主要介紹心理療法。對疼痛進行心理干預(yù)有許多優(yōu)點，有助于形成一種自己控制困難狀態(tài)的感覺，影響兒童未來的成長。在此過程中，父母和護士在幫助兒童建立正確對待疼痛的過程中扮演著重要的角色。

2.2.1 術(shù)前教育[8]把手術(shù)有關(guān)情況告訴患兒，讓患兒對手術(shù)有一定的心理準(zhǔn)備。應(yīng)該告訴什么，告訴多少，應(yīng)根據(jù)患兒的認(rèn)知能力、焦慮程度和對疼痛的態(tài)度而定。如果患兒的注意力集中在手術(shù)上，我們就應(yīng)該提供更多的信息；如果患兒對手術(shù)并不關(guān)心，我們就應(yīng)該設(shè)法轉(zhuǎn)移患兒對手術(shù)的注意力。

2.2.2 疼痛概念的轉(zhuǎn)化[5]科學(xué)的啟發(fā)患兒的理解能力，依據(jù)患兒陳述的疼痛形式和特點，教他們把疼痛轉(zhuǎn)化為“壓迫感”、“震動感”、“冷熱感”等非疼痛感覺。如在腰穿時我們可以告訴患兒穿刺針進入皮膚時可有“擠捏樣”感覺。

2.2.3 注意力分散法[8]可用詢問的方式誘發(fā)患兒的想象力，如“如果超人要做手術(shù)，他會怎么辦？”。在病情允許的情況下，還可動員患兒從事一項喜歡的活動，如涂色、拼拼圖；或完成一項力所能及的事情、參加一項競技性的活動，使其注意力集中于該活動，形成疼痛以外的注意力。

2.2.4 激勵療法[8]對于兒童勇于面對疼痛的勇氣或行為給予一定的獎勵，從而鼓勵患兒積極面對疼痛，并督促其改變不良行為。這里應(yīng)該強調(diào)的是，激勵患兒最好使用獎勵性標(biāo)志物如粘貼標(biāo)志物，而不是實物。對兒童進行語言上的鼓勵也是值得提倡的。

2.2.5 催眠和暗示[5，8]對患兒進行催眠，也可在催眠的狀態(tài)下給予暗示。這可以改變患兒的主觀疼痛感受。另外，催眠狀態(tài)還可以順利過渡到睡眠狀態(tài)，幫助患兒度過疼痛經(jīng)歷。

此外，還有一些心理療法如悟踐療法、森田療法、疏導(dǎo)療法等，均可在小兒疼痛治療中適當(dāng)運用。

3 小兒疼痛的護理要點

3.1 明確減輕疼痛與完成治療同等重要

Martinez 等認(rèn)為，首先要相信孩子的疼痛是真實的，必須象對待成年人那樣處理和關(guān)心他們的疼痛和緊張。術(shù)后護理應(yīng)包括專門記錄疼痛的圖表；當(dāng)其他止痛劑無效的時候，應(yīng)該使用阿片類制劑[10]。

3.2 消除患兒的焦慮情緒

護士要有同情心，用親切和藹的態(tài)度對待患兒。保持病室環(huán)境安靜，使得患兒充分休息。要根據(jù)兒童心理特點多與患兒交流，傾聽患兒主訴，增強其對護士的信任。國外研究表明,創(chuàng)造舒適的環(huán)境，促進患兒與醫(yī)護人員之間的良好關(guān)系，對減輕小兒術(shù)后疼痛有較明顯的效果[11]。

3.3 熟練掌握小兒疼痛的評估技術(shù)

如上文所述，需要細(xì)心全面地觀察和分析才能正確地對患兒進行評估。值得注意的是，對患兒進行首次評估后，如結(jié)果提示疼痛較嚴(yán)重，在采取鎮(zhèn)痛措施30 min后應(yīng)再次評估，以便與上次作對比。疼痛的評估是一個特定的過程，我們要評估－實施－評價－再評估，使護理程序成為一個動態(tài)、循環(huán)的過程，同時又體現(xiàn)出護理程序的連續(xù)性和實效性。

3.4 護患參與，共同應(yīng)對

護患的共同參與將對疼痛管理起到積極的作用。對于臨床護士應(yīng)加強疼痛處理的繼續(xù)培訓(xùn),以吸收國內(nèi)外疼痛管理方面的最新知識[12]。護士應(yīng)該爭取患兒的主動配合。對于能夠交流的較大兒童，我們應(yīng)多與患兒溝通，掌握患兒的病情變化和心理變化；對于交流有困難的較小兒童，我們應(yīng)充分發(fā)揮患兒父母的作用，父母的參與不僅有利于患兒疼痛的評估，父母和孩子在一起本身有利于消除小兒的恐懼和緩解疼痛[5]。研究表明，護士缺乏兒童疼痛管理的相關(guān)知識、缺乏與患兒及患兒父母之間的交流，均是小兒疼痛控制的不利因素[13]。

總之，護理干預(yù)在對小兒圍手術(shù)期的疼痛管理中起到積極作用，減輕了疼痛發(fā)作頻率和程度，減少了生命體征波動，為患兒術(shù)后病情的順利恢復(fù)提供了有利的保證。

[1]Norman EM.Signs of postoperative pain in children and adolescents[J].American Journal of nursing,1998,98(7):16.

[2]Korpela R,Korvenoja P,Meretoja O.Morphine-sparing effect of acetaminophen in paediatic day-case surgery[J].Anaesthesiology,1999,91(2):442-447.

[3]倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003：34-46.

[4]趙繼軍.疼痛護理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：293-304.

[5]李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1994:130-132,296-303.

[6]羅愛倫.病人自控鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛治療新概念[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：34-35,147-165.

[7]趙繼軍，陸小英，趙存鳳,等.數(shù)字疼痛量表和描述疼痛量表的相關(guān)性研究和改進[J].現(xiàn)代護理,2002,8(9):660-661.

[8]C.David Tollison,John R.Satterthwaite,Joseph W.Tollison.臨床疼痛學(xué)[M].宋文閣，傅志劍，譯.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：721-731.

[9]Lehr V T,BeVier P.Patient-controlled analgesia for the pediatric patient[J].Journal of Orthopedic Nursing,2003 Jul-Aug,22(4):298-304, quiz 305-306.

[10]Martinez-Ibanez M A.Children in pain:the need for better treatment[J]. Rev-Enferm.1997，20(226):13-19.

[11]Jordan Marsh M,Hubbard J,Watson R.The social ecology of changing pain management: do I have to cry?[J]. Journal of Pediatric Nursing,2004 Jun,19(3):193-203.

[12]何紅姑，姜小鷹，Katri Vehvilainen-Julkunen,等.對非藥物方法減輕兒童術(shù)后疼痛的調(diào)查研究[J].中華護理雜志,2004,39(3):161-164.

[13]Simons J,Roberson E.Poor communication and knowledge deficits: obstacles to effective management of children's postoperative pain[J]. J-Adv-Nurs. 2002 Oct,40(1): 78-86.