袁軍

十二指腸位于腹膜后，位置較深，解剖關(guān)系復(fù)雜，損傷后診治較困難。我科自2006年1月至2011年10月收治外傷致十二指腸破裂50例，現(xiàn)將診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例中，男39例，女11例。年齡17～73歲，平均53歲。致傷原因:利器傷15例、交通事故30例、擠壓傷5例，其中超過24 h的12例，所有病例均有臨床表現(xiàn)不典型而延誤治療的特點(diǎn)。本組均為閉合性腹部損傷致十二指腸破裂。損傷部位:球部損傷35例，降部損傷及水平部損傷各13例，升部損傷2例。合并肝臟破裂8例，結(jié)腸破裂11例，右腎挫裂傷4例，腹膜后血腫12例。

1.2 診斷情況 本組50例有明顯腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出含膽汁的液體，41例腹部X線檢查顯示隔下游離氣體，26例B超檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫或腹腔積液，10例CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周圍積液或積氣。根據(jù)外傷史、癥狀和體征及X線、B超、CT等輔助檢查結(jié)果，術(shù)前確診41例，余9例手術(shù)探查確診。

1.3 治療情況 手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者的全身狀況，十二指腸損傷部位、類型、程度、損傷時(shí)間以及有無復(fù)合損傷而定，十二指腸殘端用蕈狀管造瘺+胃空腸Loux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)于破口較小(小于周徑的50%)，受傷時(shí)間短(小于24 h)的患者，估計(jì)修補(bǔ)后無張力及腸腔狹窄，行單純清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)將胃管插入到十二指腸降段處接負(fù)壓引流。破口小，但病程長，破口周圍炎癥反應(yīng)較重的患者，行修補(bǔ)術(shù)后加十二指腸造瘺引流術(shù)。據(jù)資料報(bào)道，對(duì)十二指腸降部損傷腸壁有缺損者，行帶蒂空腸全層瓣膜轉(zhuǎn)位修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于橫部破口較大(大于周徑的50%)且局部腸壁挫傷重者，直接修補(bǔ)困難，行空腸袢漿膜覆蓋。對(duì)十二指腸橫部和升部破裂，且腸壁缺損大超過周徑的2/3，將橫部和升部游離切除后行十二指腸橫部近段與空腸端-端吻合術(shù)，將胃管下置于吻合口處接負(fù)壓引流，并行空腸上段逆行造口十二指腸減壓術(shù)［2］。

2 結(jié)果

本組50例全部治愈出院。

3 討論

十二指腸大部分位于腹膜后，受右側(cè)肋弓及腹內(nèi)其他臟器覆蓋，位置較深，損傷機(jī)會(huì)較少，僅占腹部外傷的3～5%［1］，且常合并其他臟器損傷，從而增加了診斷和治療的復(fù)雜性和困難性。作者總結(jié)本組50例十二指腸損傷患者，具有以下特點(diǎn):①術(shù)前確診率低。②術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥及死亡率高。③常合并其他臟器損傷。本組合并肝臟破裂8例，結(jié)腸破裂11例，右腎挫裂傷4例，腹膜后血腫12例。④損傷多發(fā)生在十二指腸第2、3 段［2］。

十二指腸損傷早期癥狀和體征多不典型，且常合并其他臟器損傷，掩蓋了十二指腸損傷的征象，又因臨床少見，易被醫(yī)生忽視，造成臨床早期診斷困難。早期診斷、及時(shí)治療能夠減少并發(fā)癥和降低死亡率，Suyder等提出十二指腸損傷至手術(shù)時(shí)間超過24 h為嚴(yán)重?fù)p傷［3］。因此，早期診斷和治療至關(guān)重要。為提高早期確診率，腹部X線、B超、CT等檢查對(duì)十二指腸損傷的確診尤為重要。對(duì)本病的早期診斷應(yīng)注意:①對(duì)右上腹嚴(yán)重?fù)p傷者，要考慮到十二指腸損傷的可能，并及時(shí)進(jìn)行有關(guān)的檢查。②對(duì)伴有腹膜刺激征、腰背部壓痛者，應(yīng)高度懷疑十二指腸損傷。③診斷性腹腔穿刺抽出黃色膽汁樣液體，大多數(shù)為十二指腸損傷。④十二指腸損傷時(shí)，腹部X線、B超、CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體，腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙或十二指腸周圍積液或積氣。此外，對(duì)于高度懷疑十二指腸損傷者，應(yīng)及早手術(shù)探查，術(shù)中探查要十分仔細(xì)。據(jù)資料報(bào)道，十二指腸損傷的術(shù)中漏診率高達(dá)25%～50%［1］，主要原因是探查不仔細(xì)，滿足于某一臟器的破裂，忽略了多發(fā)損傷的存在，或只滿足于十二指腸的某一處破裂而忽略了多處破裂的可能。因此，探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，十二指腸周圍黃染，局部捻發(fā)音，皂化斑或后腹膜蜂窩織炎時(shí)，應(yīng)想到十二指腸損傷的存在，術(shù)中行Kocher切口，并松解屈氏韌帶，以探查十二指腸全部，以防漏診。當(dāng)術(shù)中難以判斷有無十二指腸損傷時(shí)，可從胃管注入美蘭，觀察十二指腸周圍有無藍(lán)染，協(xié)助診斷［4］。

十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后主要并發(fā)癥有:十二指腸瘺、胰瘺、腹腔膿腫、十二指腸狹窄、腹腔出血等。十二指腸瘺發(fā)生率最高，有效的十二指腸減壓，降低腸腔內(nèi)壓力，有利于傷口愈合，是避免發(fā)生十二指腸瘺的關(guān)鍵措施。本組50例破口周圍炎癥水腫較重者，均行十二指腸造口引流。破口大或多處破口者，行胃造瘺，空腸逆行造口十二指腸引流，同時(shí)予以空腸造瘺置營養(yǎng)管，以便早期腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，充分的腹腔引流也是保證十二指腸愈合、減少或防止腹腔感染和腸瘺的重要措施，多采用雙套管放置于修補(bǔ)處或吻合口附近，及時(shí)引流滲液，減少積液。

術(shù)后禁食及十二指腸減壓引流，引流管應(yīng)放置3周后拔除，早期全胃腸外營養(yǎng)支持，空腸造瘺者，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后通過造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)用廣譜抗生素防止感染，生長抑素等抑制胰液分泌的藥物，可有效防止腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥。

綜上所述，由于十二指腸特殊的解剖位置及周圍解剖關(guān)系復(fù)雜性，決定了十二指腸損傷診斷和治療較為困難，易被漏診，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)做到:①思想上高度重視，盡早明確診斷。②術(shù)中探查要仔細(xì)、全面，防止漏診。③選擇合理的術(shù)式，確保降低十二指腸內(nèi)壓力和充分的腹腔引流。④防止感染、術(shù)后禁食、早期腸外營養(yǎng)支持，有效降低并發(fā)癥和死亡率。

［1］黃潔夫.腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1814.

［2］鄭凱.十二指腸損傷的手術(shù)選擇.中國普通外科雜志，1999，7(5):276.

［3］Snyder WH，Weigelt JA，Watkins WL，et al.The surgical management of duodenal trauma.Arch Surg，1980，11(5):42212.

［4］劉棟才，李永國，李鐵鋼，等.外傷性十二指腸損傷的處理及預(yù)后分析.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(7):413.