王少彬 常永智 馬燦澤 易石堅

近年來有學者探索應用內置鼻膽管引流后一期縫合膽總管，取得成功經驗報道78例術前行內鏡鼻膽管引流術，將引流導管預置膽總管內，隨后實施腹腔鏡或開腹膽總管探查、一期縫合膽總管術治療，78例手術均成功，術后無膽漏、膽道出血、膽管炎及結石殘留等并發(fā)癥，住院時間分別為6.2 d和7.4 d，取得良好效果。該手術能減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦及經濟負擔，簡單易行，特別是在基層醫(yī)院和沒有開展電子十二指腸鏡檢查的醫(yī)院，該術式是一種集一期縫合和避免T管并發(fā)癥的膽管引流兩者優(yōu)勢為一體的安全、簡便易行的膽總管探查術后引流的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻膽管引流組78例，男40例，女38例，年齡16.2～67.4歲，平均50.7歲。入院時有37例表現(xiàn)阻塞性黃疸，屬膽道再次手術者26例。全組病例術中留取膽總管內膽汁送細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)有細菌生長15例。

1.2 病例選擇 鼻膽管引流組全部病例擇期手術，其中急性發(fā)病入院22例，經非手術治療控制癥狀后擇期手術，也作為選擇對象。術前2次以上B超或CT檢查確定診斷。同時術前行逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)檢查42例，MRI檢查23例。術中排除膽道惡性病變，并確認膽總管下端無炎性狹窄，膽總管直徑≥10 mm。全組除13例合并左肝外葉肝內膽管多發(fā)結石外，余均為肝外膽管結石。術前的血、尿淀粉酶測定均為正常范圍，各項的臨床檢查均排除胰腺病變。T管引流對照組均為擇期手術患者，術前B超、CT、MRI、ERCP確診，全組患者16例合并左肝外葉肝內膽管多發(fā)結石，余62例均為肝外膽管結石。手術排除膽道惡性病變，并確認膽總管下端無炎性狹窄，膽總管直徑≥10 mm。術前各項的臨床檢查均排除胰腺病變。

1.3 材料選擇 使用的鼻膽管由胃管設計而成，由上海貝特醫(yī)療器械有限公司生產。其管長為85 cm，前端有4個側孔，頂端為開放的硅膠管，外徑為4 mm，內徑為3 mm，T型管為乳膠管。采用日本產OlympusP20纖維膽道鏡。

1.4 手術方法 鼻膽管引流組:術前常規(guī)留置自行設計的鼻膽管(胃管末端縫有指示線)于胃內(按胃管置入法)。手術常規(guī)切除膽囊，術中探查6例合并左肝外葉肝內膽管結石患者行左肝外葉切除術。解剖膽總管穿刺抽出膽汁證實，于兩針引縫線之間縱向切開膽總管前壁，取石干凈后常規(guī)使用膽道鏡直視觀察左右肝內膽管和膽總管下端Oddi括約肌，判斷膽總管下端是否存在狹窄和腫瘤。膽道鏡發(fā)現(xiàn)殘石用取石網籃取盡。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 10.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，治療前后行配對t檢驗，組間數(shù)據(jù)行組間比較t檢驗。

2 結果

2.1 手術時間 鼻膽管引流組(3.35±0.36)h;T管引流對照組(3.26±0.26)h。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 術后過程 鼻膽管引流組:鼻膽管接負壓引流，1～3 d膽汁引流量為500～1 000 ml/d，第4天后的引流量漸減少，術后第3天常規(guī)行低壓膽道造影，全組患者膽道顯影良好，未發(fā)現(xiàn)殘余結石，沿鼻膽管壁有造影劑進入十二指腸內，造影后吸出剩余造影劑，鼻膽管組經鼻膽管膽道造影后觀察體溫不高，無膽汁逆行感染即可拔管，膽管無炎癥或炎癥輕者3～5 d拔管;引流最長7 d，最短3 d，平均引流時間(4.15±1.32)d，拔管時剪斷體外固定的Prolene滑線，拔除鼻膽管。拔除鼻膽管后予以進食，恢復進食24 h以上，觀察腹腔引流液量小于10 ml/d，且不含膽汁，拔除腹腔引流管。無感染切口術后7～8 d拆線。全組平均住院時間為(9.37±1.06)d。②T管引流對照組:T管引流，膽汁引流量為500～1 000 ml/d，T管膽汁引流時間到夾T型管為止，引流膽汁最短10 d，最長25 d，平均引流時間(13.83±4.67)d，拔管時間最短14 d，最長27 d。拔管前常規(guī)行低壓膽道造影，全組患者膽道顯影良好，無發(fā)現(xiàn)殘余結石，造影劑進入十二指腸內，全組平均住院時間為(17.26±4.52)d。兩組膽汁引流時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 住院費用 兩組患者術前常規(guī)檢查，圍術期抗炎、護肝、營養(yǎng)支持治療均使用同種藥物，因T管引流對照組引流時間、住院時間較鼻膽管引流組長，治療費用明顯增高。鼻膽管引流組(11 346.25±2 012.32)元;T管引流對照組(16 564.22±3 612.82)元;兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 目前國內外術中放置鼻膽管引流在膽道手術應用的概況:膽道探查和(或)聯(lián)合肝葉切除后放置T管引流是以往常規(guī)的手術方法，其目的為減壓引流膽道，防止術后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發(fā)生膽漏。對于肝內多發(fā)性結石，存在膽源性胰腺炎，術中無法取凈或因病情危重不能耐受長時間手術者，T管既可引流膽道亦可作為預留通道，術后T管造影可明確膽道殘石，并利于經T管排出泥砂樣膽石和經T管瘺道纖維膽道鏡取石。因此放置T管的另一個目的是建立術后膽管取石的通道。但放置T管存在著膽漏、脫管、堵管等并發(fā)癥的危險;且患者住院時間長，由于長時間的膽道引流，膽汁丟失較多，會引起電解質和酸堿平衡失調以及嚴重影響患者的消化功能。近年提出一期縫合膽總管的適應證，大量資料顯示對符合要求的病例行一期縫合膽總管是安全的［1-4］。但膽總管一期縫合仍未予以普及，除要求某些縫合技巧外，不少醫(yī)生對膽總管一期縫合持慎重態(tài)度，擔心萬一發(fā)生膽漏難以處理，因此膽總管切開取石后仍放置T管。膽道外科的診療技術發(fā)展到今天，對肝外膽道的殘石問題應力求在術中解決，而不應留待術后通過T管造影去發(fā)現(xiàn)和處理。對于術中確定膽道結石已取凈，術中放置鼻膽管術后膽道能充分引流，行一期縫合膽總管是安全的。國內外對術中放置鼻膽管引流與放置T管引流的研究對比相關文獻甚少。

3.2 膽總管切開術放置鼻膽管引流的優(yōu)勢:我院對術中放置鼻膽管引流與放置T管引流做了多方面的對比研究。鼻膽管引流在肝膽道手術的應用是可行的，其操作簡單，總手術時間沒有增加，兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。鼻膽管引流效果良好，在大多數(shù)肝膽道手術患者可以施行，既起到引流的作用又能一期縫合膽總管。施行鼻膽管引流膽汁丟失少，并發(fā)癥發(fā)生率低且輕，由于不改變膽道生理流向，故胃腸功能恢復快，可減輕患者的痛苦、拔管早、縮短住院時間，降低住院總費用，減少術后近期和遠期的并發(fā)癥。

3.3 術中放置鼻膽管引流技術要點:術中放置鼻膽管必須使用纖維膽道鏡。其目的在于:①膽道鏡可以彌補臨床和輔助檢查的局限性。膽道鏡能直觀、清晰、真實地反映膽道內的情況，減少誤診，為進一步的治療取得有力的依據(jù)。依據(jù)檢查結果配合術前影像學診斷綜合選取最佳手術方式。②術中膽道鏡降低膽管殘余結石率，以往肝膽管結石術后殘余結石是普遍的現(xiàn)象，術中一般器械取石的殘余率據(jù)報道高達90%［5］，膽道鏡能了解Ⅱ、Ⅲ級肝膽管的結石分布情況，取石目標明確。我們的經驗表明，在膽總管切開探查時，必須明確Ⅱ、Ⅲ級肝膽管無結石殘留，否則術中膽總管內應留置T管，待日后行經T管竇道膽道鏡取石。我院統(tǒng)計經術中膽道鏡取石的資料，發(fā)現(xiàn)術后經T管低壓凡影葡胺造影的結石殘余率為10.5%［6-8］，本組患者的結石殘余率為0?？梢娦g中膽道鏡的應用為安全完成膽總管一期縫合術提供了必要保障。鼻膽管放置要點:膽道取石完畢后使用膽道鏡將鼻膽管從十二指腸逆行帶入膽總管內，放置到左、右肝管匯合部位，用Prolene滑線縫合固定于膽總管內，Prolene滑線通過腹腔引流管引出體外固定，避免鼻膽管脫出膽管外。膽總管縫合必須采用1-0號無創(chuàng)縫線，全層間斷黏膜對黏膜縫合，針距均勻，減少術后膽汁滲漏。

4 體會

實踐證明行鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術具有以下優(yōu)點:①患者術后住院天數(shù)明顯減少(P＜0.05)。膽總管切開放置T管的患者，術后至少2周以上才能拔除T管，有時為了防止膽漏的發(fā)生，T管放置時間月余，大大延長了患者的住院時間。②由于鼻膽管放置時間較短，膽汁的丟失明顯減少，可防止大量的消化液、電解質及消化酶的損失(P＜0.05)，不會引起電解質紊亂、消化不良、食欲減退。③鼻膽管術后3～7 d就可拔除，免除了長期帶T管給患者帶來的痛苦。④減少了術后并發(fā)癥，特別是拔T管后的膽汁性腹膜炎。⑤節(jié)省住院費用。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1790-1827.

［2］陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查術中即時縫合膽總管切口427例.中華肝膽外科雜志，2005，11(6):375-377.

［3］晁志濤，等.膽總管內置管引流一期縫合治療膽管結石16例報告中.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):48-49.

［4］田明國，等.膽總管探查切口一期縫合內支架引流術.中國普通外科雜志，2007，16(2):114-116.

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［6］周漢新，等.腹腔鏡膽總管切開取石及內置管引流術-一種膽總管探查術后引流的新方法.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1(6):373-375.

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